---
title: "Абстиненция и зависимость от гамма-гидроксибутирата (GH"
tags:
  - наркология
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аддиктология и наркология"
hub: "[[🍷 Аддиктология и наркология]]"
---

# Абстиненция и зависимость от гамма-гидроксибутирата (GH


> **Раздел:** [[🍷 Аддиктология и наркология]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Дебора Л. Звосец, доктор философииСтивен У. Смит, доктор медицины Редактор раздела:Эван Шварц, доктор медицины Заместитель редактора:Майкл Ганецки, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Гамма-гидроксибутират (GHB) — это препарат и препарат, злоупотребляемый для его эйфорических, анксиолитических, стимуляторных, седативных и сексуальных эффектов. Гамма-бутиролактон (GBL) и 1,4 бутандиол (BD) являются аналогами или предшественниками GHB, которые при приеме быстро метаболизируются в GHB с аналогичными клиническими эффектами. GHB, GBL и BD также использовались в качестве диетических «добавок» для предполагаемых польз для здоровья, включая бодибилдинг и лечение бессонницы, тревожности и алкогольной зависимости.

Толерантность, психологическая и физическая зависимость, а также синдром отмены были зарегистрированы не только среди людей, использующих GHB, GBL и BD в рекреационных целях и предполагаемых пользах для здоровья [1-13], но и в медицинских целях [14-16].

Здесь рассматриваются клинические особенности и лечение синдрома отмены и зависимости от GHB. На протяжении всего обзора мы используем термин «GHB» для обозначения GHB и его аналогов — GBL и BD, если это не указано изобично. Ниже рассматриваются отдельно:

●Фармакология GHB и его аналогов, а также лечение острой интоксикации GHB (см. «Интоксикация гамма-гидроксибутиратом (GHB)»)

●Общее ведение отравленного пациента (см. «Общий подход к лекарственному отравлению у взрослых» и «Начальное лечение тяжело больного взрослого с неизвестной передозировкой»)

●Оценка пациента с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ (см. «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: клиническая оценка»)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ —

Продукты гамма-гидроксибутирата (GHB) впервые продавались в США (США) и Европе в конце 1980-х годов как средство для сна, а также для предполагаемого анаболического эффекта. Аналоги GHB, гамма-бутиролактон (GBL) и 1,4 бутандиол (BD), продавались в конце 1990-х годов как «пищевые добавки» и продавались в магазинах здорового питания, в спортзалах и в интернете, якобы помогая со сном, похудением, тревожностью, депрессией и другими предполагаемыми преимуществами для здоровья [1-5]. По мере роста рекреационного использования и увеличения числа сообщений о побочных эффектах регулирование GHB и его аналогов привело к удалению продукции и переходу к нелегальным поставкам. Для лечения нарколепсии доступен фармацевтический GHB (оксибат натрия) (торговые названия включают Xyrem, Xywav, Alcover и Somsanit). Эпидемиология злоупотребления GHB обсуждается отдельно. (См.  раздел «Интоксикация гамма-гидроксибутиратом (GHB)», раздел «Эпидемиология».)

Распространённость — Распространённость хронического злоупотребления и зависимости от GHB мало известна и в основном основана на отчётах случаев, сериях случаев и ограниченном включении в некоторые национальные системы наблюдения. Расстройство, связанное с употреблением GHB, не признано в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеваниям (DSM-5), и не существует кодов Международной классификации заболеваний — 10 издания (ICD-10) для GHB, что ограничивает сбор данных.

Случаи зависимости от GHB и отмены на международном уровне значительно увеличились в середине и конце 2000-х годов и продолжают быть более высокими темпами, чем в США, особенно в Великобритании, Австралии и Нидерландах. ** **

●В США самые ранние случаи зависимости и отмены от GHB были зарегистрированы в Калифорнии и Миннесоте в начале 2000-х годов среди бодибилдеров, потребителей медицинских добавок и рекреационных наркоманов [1,2,4,5]. Национальные данные, собранные Службой по борьбе с зависимостью и психическим здоровьем США по лечебным услугам, включали GHB в 2016 году и показывают, что случаи продолжаются на низком уровне. Ежегодно количество пациентов, проходящих лечение зависимости от GHB, увеличивалось с 225 в 2016 году до 404 в 2021 году. Процент пациентов, у которых GHB был выявлен как основной препарат при зависимости, также увеличился с 14 до 20 процентов в этот период [17,18].

●В Великобритании случаи преимущественно встречаются среди посетителей ночных клубов и танцевальных вечеринок, а также среди мужчин, которые занимаются сексом с мужчинами [19-27]. Данные Национальной системы мониторинга лечения наркозависимости (NDTMS) показывают, что количество пациентов, проходящих лечение зависимости от GHB/GBL, увеличилось с 457 в 2016/2017 году до 559 в 2022/2023 годах, что составляет 2,5 процента от всех людей, проходящих лечение от клубной наркозависимости за этот период [28,29].

●В Австралии число пациентов, проходящих лечение зависимости от GHB, увеличилось с 164 в 2019 году до 520 в 2020 году и 479 в 2021 году [30]. Серии случаев сообщали о пациентах с отменой GHB в Сиднее [31-34], где количество госпитализаций в одном медицинском округе увеличилось в четыре раза за первые 12 месяцев после пандемии коронавируса 2019 года [33]. Совместное употребление метамфетамина очень распространено, варьируется от 54 до 100 процентов [31-34], а созависимость GHB с метамфетамином составляла 79 процентов в одной серии [33]. Хотя пациенты с зависимостью от GHB преимущественно мужчины, женщины составляют от 49 до 58 процентов в этих австралийских сериях случаев [31-34]; примерно 60 процентов пациентов, проходивших лечение зависимости от GHB с 2019 по 2021 год, были женщинами [30].

●В Нидерландах злоупотребление и зависимость от GHB оказали значительное влияние на здоровье, требуя адаптации на уровне сообществ. Пациенты с зависимостью от GHB составляли 2 процента (всего 956) всех пациентов, получавших лечение в 2021 году [35]. Нидерландские власти создали муниципальный подход для решения проблем, связанных с GHB, с участием медицинских и зависимых служб, правоохранительных органов и муниципального персонала, чтобы преодолеть повторяющуюся схему лечения и рецидивов [36]. Многопрофильное исследование более чем 65 000 голландских пациентов с зависимостью показало, что пациенты с зависимостью от GHB имели наивысшую интенсивность лечения, включая самые высокие показатели поступления, наибольшее количество контактов, максимальную продолжительность лечения и наивысшую вероятность повторного госпитализации [8].

Демография — Средний возраст пациентов, лечащихся от зависимости от GHB, составляет от 27 до 34 лет [9,12,31,32,37-39]. Пациенты с зависимостью от GHB чаще встречаются мужчины, и часто мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами, включая тех, кто практикует «химсекс», для которого часто сообщается о применении GHB/GBL [9-12,25-27,32,33,37,40].

Пациенты, принимающие GHB, очень часто одновременно употребляют другие препараты, особенно стимуляторы и алкоголь.

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЗНАКИ ЗАВИСИМОСТИ —

Исследования показывают, что риск зависимости среди людей, использующих GHB, выше, чем у тех, кто употребляет алкоголь [41]. Множество факторов способствуют этому риску. Резкая реакция на дозу, быстрое начало эйфорических и тревожных эффектов, отсутствие похмелья, дешёвый и лёгкий доступ, тривиализация вреда, таких как кома GHB (см. ниже), а также распространённые представления о GHB как о безопасном и жизненно выгодном — всё это может способствовать хроническому использованию, толерантности и последующей зависимости [11,13,21,37,42-44]. Дополнительные факторы, которые могут повысить риск заболеванияК ним относятся применение для бодибилдинга или самолечения проблем со сном [7,11-13,21,45] и психиатрических сопутствующих заболеваний, особенно тревожности и депрессии [7,12,20,46]. Прошлая зависимость и одновременное употребление или зависимость от алкоголя или наркотиков, особенно стимуляторов, часто встречаются среди потребителей GHB и могут увеличивать риск и тяжесть зависимости и синдрома отмены [1,2,4,6,7,10,11,20,47].

Пациенты с зависимостью от GHB сообщают о частых, иногда ежедневных, эпизодах потери сознания (кома при GHB) из-за резкой дозовой реакции GHB [7,43]. Сообщалось о смертях людей с зависимостью от GHB из-за смертельных передозировок [48,49]. Несмотря на высокие показатели транспортировки в отделения неотложной помощи из-за передозировки и связанных с ними травм при падениях и автомобильных авариях, люди часто воспринимают комы GHB как временные и безвредные, стремясь минимизировать риски, связанные с употреблением [26,37,42,43].

Предупреждающие признаки зависимости от GHB/GBL могут включать [24]:

●Использование в будние дни, когда нет вечеринок, клубов или общения

●Используйте несколько раз в день

●Пробуждение для ночного использования

●Симптомы отмены при отсутствии употребления

●Использование других веществ для предотвращения симптомов отмены ночью

●Невозможность пропустить день без использования

ФАРМАКОЛОГИЯ, КЛЕТОЧНАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ —

Фармакология, клеточная токсикология и кинетика GHB обсуждаются отдельно; Аспекты этих факторов, непосредственно связанных с зависимостью и синдромом отмены, кратко рассмотрены ниже. (См.  «Интоксикация гамма-гидроксибутиратом (GHB)», раздел «Фармакология и клеточная токсикология » и  «Интоксикация гамма-гидроксибутиратом (GHB)», раздел «Кинетика».)

GHB действует преимущественно на специфические рецепторы GHB и на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК)-B. Он также может оказывать влияние на некоторые подтипы рецепторов ГАМК-А, хотя это пока не установлено. Хроническое использование GHB оказывает многогранное нейромедиаторное и нейромодулирующее воздействие на ГАМК, дофамин, глутамат, серотонин, норадреналин и холинергические системы; а также по нейростероидогенезу и выделению окситоцина.

Считается, что хроническое употребление GHB приводит к толерантности, связанной с понижением регуляции ингибирующих рецепторов ГАМК и GHB. Внезапное прекращение употребления GHB приводит к сложному взаимодействию нейробиологических механизмов, включая снижение нейротормозения, опосредованного ГАМК и GHB, что приводит к беспрепятственной возбуждающей нейротрансмиссии и началу синдрома отмены. Сложность вовлечённых систем и разнообразие симптомов и признаков указывают на то, что для эффективного лечения могут потребоваться различные комбинации лекарств [50].

Гамма-бутиролактон (GBL) и 1,4 бутандиол (BD) — это аналоги GHB, которые быстро метаболизируются в GHB после употребления. Люди, зависящие от GHB, могут использовать эти три соединения взаимозаменяемо. Толерантность, зависимость и отмена к GHB развиваются после хронического употребления BD и GBL и проявляются с той же симптоматкой, что и зависимость и отмена GHB, хотя более короткое действие действия, большая сила и более длительное действие GBL могут повысить риск зависимости по сравнению с GHB [7,10].

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ОТМЕНЫ

Проявления и схемы дозировки — Синдром отмены GHB обычно схож с отменой алкоголя или бензодиазепинов, часто сопровождается тремором, дефореза, тревожностью, возбуждением и спутанностью сознания; но с более быстрым и резким началом и более выраженными нейропсихиатрическими симптомами, такими как делирий и психоз [51]. Однако симптомы отмены GHB могут быть очень варьёзными. Была зарегистрирована тяжёлая рефрактерная абстиненция, часто сопровождающаяся затяжным делирием и другими осложнениями, которая может быть частично вызвана задержкой, недостаточным или неправильным лечением. Совместное использование и созависимость от алкоголя и других наркотиков, особенно стимуляторов, распространены и могут быть связаны с более тяжёлым клиническим перехождением [52]. (См.  «Алкогольная ломка: эпидемиология, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

Размер дозы у пациентов с зависимостью от GHB сильно варьируется, но обычно варьируется от 1 до 6 граммов. Голландские данные о 274 стационарных детоксикациях среди 229 пациентов сообщили о средней дозе 4 грамма и средней суточной дозе 56 граммов (диапазон от 10 до 312 граммов) [9]. Другие голландские исследования сообщают, что концентрации GHB составляли примерно 650 мг/мл (поскольку пациенты часто сообщают о дозировках в миллилитрах без знания концентрации), хотя концентрации варьируются [53,54]. Ежедневные дозы более 30 граммов GHB или 15 граммов GBL использовались для прогнозирования повышенного риска тяжёлой отмены [55].

Паттерны дозировки GHB у пациентов, склонных к отмене, значительно различаются: от ежедневного использования бодибилдерами или ночного употребления у пациентов с самолечением бессонницы до переедания (от 30 до 60 минут в течение последовательных дней) у рекреационных пользователей для вечеринок или длительного химсекса [1,3,4,26,37]. Большинство пациентов с зависимостью от GHB, у которых развивается синдром отмены, регулярно принимают ежедневные дозы (то есть каждые от одного до шести часов) в течение нескольких недель, месяцев или лет. По мере ухудшения физической зависимости дозировка может происходить каждые 30–60 минут, часто с ночным или круглосуточным приемом для контроля симптомов отмены [1,6,7,39,55]. Пациенты с тяжёлой зависимостью часто держат под рукой бутылку GHB, чтобы пить в течение дня по мере необходимости [7]. Однако сильная отмена возникала при употреблении каждые два-три часа круглосуточно, в течение всего 7–10 дней [45,56,57]. Для прогнозирования повышенного риска тяжёлой отмены использовалось более трёх раз в день, особенно при ночном режиме, [32,39,55].

Пациенты с отменой GHB могут проявлять себя специально для планового лечения или при остром, неплановом лечении симптомов отмены, либо могут развить симптомы отмены во время госпитализации по поводу интоксикации GHB, травмы или других медицинских состояний [58]. Синдром отмены GHB также может возникнуть у пациентов, поступивших в психиатрические, детоксикационные и исправительные учреждения.

Распространённые симптомы, начало и течение — симптомы отмены GHB развиваются быстро. У частых пользователей симптомы могут начаться уже через 30 минут после последней дозы. Обычно симптомы появляются в течение одной-шести часов после прекращения или значительно снижения дозировки.

Начальные симптомы отмены GHB чаще всего включают тревогу, возбуждение, тремор, дефорез, тахикардию, тошноту, рвоту и бессонницу. В течение 24 часов симптомы могут прогрессировать до сильной ломки с рефрактерным возбуждением, галлюцинациями, бредом и бредом.

Течение симптомов часто непредсказуемо; Очевидное начальное улучшение может сопровождаться резким ухудшением состояния или рецидивом симптомов, включая галлюцинации, делирий и неневрологические осложнения, такие как рабдомиолиз, острое повреждение почек (то есть острая почечная недостаточность) и, возможно, смерть [1,5,7,58,59].

Глубокая бессонница распространена и, как сообщается, играет ключевую роль в продолжающем употреблении, решении обратиться за лечением, тяжести отмены и рецидиве [11,21,55]. Сильная бессонницаА: Несмотря на агрессивную фармакотерапию, может усугублять психоз и делирий [2,3,60].

Вариабельность в проявлении и реакции на лечение может быть обусловлена дозой GHB, общим суточным потреблением, частотой применения и применением коинтоксикантов. Задержка обращения к лечению связана с более тяжёлыми симптомами. Отмена гамма-бутиролактона (GBL) может быть связана с более быстрым появлением симптомов [55,61,62]. Пациенты, принимающие как GHB, так и стимуляторы, могут испытывать усиленное возбуждение, беспокойство и тахикардию в течение первых пяти часов после отмены GHB [52].

Пациенты с зависимостью от GHB часто самостоятельно лечат симптомы отмены алкоголем, бензодиазепинами, опиоидами, баклофеном или другими препаратами. Они могут попытаться пройти самодетоксикацию, используя схемы, основанные на предыдущих медицинских детоксикациях или на информации, собранной с интернет-форумов, чатов и рекреационных сайтов. Это может задержать презентацию и повлиять на курс отмены [22,51,63,64].

Длительность отмены варьируется от 2 до 15 дней, при этом более длинные проявления обычно вызваны осложнениями, такими как гиперактивный делирий, рабдомиолиз и острое повреждение почек [7]. Лечение может потребовать пребывания в отделении интенсивной терапии до 15 дней и госпитализации до 58 дней [36]. Пациенты с более частым и высоким дозированием могут испытывать более тяжёлые симптомы, более высокий уровень делирия и более продолжительную отмену [7,55].

Специфические признаки и симптомы

● **Жизненно важные показатели** – Хотя сообщались о тахикардии и гипертонии [7,9,55], вегетативные нарушения при отмене GHB могут быть легкими или умеренными, показывать лишь временные всплески или полностью отсутствовать, несмотря на глубокий делирий и длительное пребывание в больнице [1,65,66]. Это контрастирует с тяжелой автономной нестабильностью, наблюдаемой при делирий тременс при алкогольной ломке. В случаях тяжёлой абстиненции GHB фиксируется гипертермия с температурой до 41,5⁰C [58,61]. (См. «Управление умеренными и тяжёлыми алкогольными синдромами отмены».)

●**Влияние центральной нервной системы** – Путаница сознания, тревожность, паранойя, возбуждение и боевая активность часто встречаются при ранней или легкой абстиненции GHB. Галлюцинации (слуховые, зрительные, тактильные или обонятельные), дезориентация, параноидальные бред и делирий могут развиваться быстро, часто в течение первых 24 часов, и сохраняться до 14 дней. Были зарегистрированы повторяющиеся галлюцинозы и делирий [7,65].

Тремор — ранний и часто устойчивый признак отмены GHB [7,55,65]. Сообщались о тонико-клонических приступах [7,14,33,63,67-70]. Обнаружен нистагм [6,7,48,67].

Энцефалопатия Вернике была зарегистрирована у двух пациентов, у которых наблюдалась атаксия походки, паралич черепного нерва VI и изменение психического состояния (спутанность сознания, галлюцинации и делирий). Тиамин был введён обоим пациентам, но симптомы сохранялись от 5 до 10 дней [71,72]. (См.  «Энцефалопатия Вернике».)

● **Сердечно-сосудистые эффекты** – Хотя сообщались о гипертонии и тахикардии [7,9,36,55], автономная нестабильность, как правило, бывает от лёгкой до умеренной [1,65], особенно по сравнению с отменой алкоголя.

●**Воздействие на желудочно-кишечный** тракт – Были отмечены симптомы желудочно-кишечного тракта, включая тошноту, рвоту и диарею [7,55].

●**Другие эффекты** – Диафорез часто встречается при ранней или легкой абстиненции GHB [7,55].

Осложнения — делирий является относительно распространённым осложнением при отмене GHB, и при тяжёлых случаях отмены были зарегистрированы сильное возбуждение и глубокий делирий, устойчивый к бензодиазепинам, [1,4,7,34,38,39,68,73,74]. Рабдомиолиз был зарегистрирован в 7–16 процентах рассмотренных случаев [7,58,75]. Острая почечная травма и отказ, требующие диализа, были зарегистрированы в двух случаях отмены GBL [76,77]. (См.  «Рабдомиолиз: клинические проявления и диагностика».)

Летальность — смерть может наступить из-за отмены GHB. Смерть от остановки сердца была зарегистрирована у пациента, у которого состояние было осложнено пневмонией, персистивным галлюцинозом и рецидивирующей делирией [1]. Ещё один мужчина, зависящий от GHB, умер во время заключения; Отмена GHB не лечилась, что привело к тяжёлому рабдомиолизу, гиперкалиемии и остановке сердца [78]. Смерти из-за опиоидной токсичности и водной интоксикации с возникшей гипонатриемией имели у пациентов, пытавшихся самостоятельно лечить отмену GHB [64].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА —

Отмена GHB встречается редко. Диагноз ставится клинически на основе наличия типичных симптомов у человека с известной историей длительного или привычного использования GHB. Без получения чёткой истории использования и прекращения GHB врач должен оценить пациента на предмет других, более распространённых причин делирия с гиперактивным поведением, для которых дифференциальный диагноз является широким и подробно рассмотрен отдельно. (См.  «Делирий: оценка и диагностика» и  «Общий подход к лекарственному отравлению у взрослых».)

Стоит отметить, что вегетативные нарушения, связанные с отменой GHB, обычно лёгкие по сравнению с синдромами отмены или острой интоксикации, связанными с другими седативно-гипнотическими препаратами, алкоголем или симпатомиметическими препаратами. Напротив, возбуждение и бред часто продлеваются при отмене GHB.

Дифференциальный диагноз отмены GHB включает другие седативно-гипнотические или алкогольные синдромы отмены, острое опьянение GHB, острое опьянение симпатомиметиками (включая нелегальные наркотики, эфедрин, ма хуан, псевдоэфедрин), антихолинергический синдром, гипогликемию, приступное расстройство, серотониновый синдром, шторм щитовидной железы, нейролептический злокачественный синдром, травму головы, инфекцию центральной нервной системы (энцефалит, менингит) и любую из медицинских этиологий Изменённое психическое состояние, а также функциональный психоз. Эти темы, включая следующие темы, обсуждаются отдельно. (См. «Алкогольная ломка: эпидемиология, клинические проявления, курс, оценка и диагностика», а также «Интоксикация гамма-гидроксибутиратом (GHB)» и «Кокаин: острая интоксикация» и «Острая амфе»интоксикация тамином и синтетическим катиноном («ванная соль») и «метамфетамин: острая интоксикация», «антихолинергическое отравление», «гипогликемия у взрослых без сахарного диабета: клинические проявления, причины и диагностика», «серотониновый синдром (серотониновая токсичность)», «щитовидная буря», «нейролептический злокачественный синдром» и «клинические особенности и диагностика острого бактериального менингита у взрослых».)

ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА

Специфическое тестирование на GHB — Для обнаружения GHB необходима газовая хроматография или масс-спектрометрия. Результаты таких тестов часто занимают от 7 до 10 дней, что исключает их использование в остром лечении. Кроме того, быстрое исчезновение GHB в крови (от четырёх до шести часов) означает, что концентрации в крови, скорее всего, будут отрицательными, если у пациента не возникает острая интоксикация и сразу переходит в отмену. Хотя подтверждение наличия GHB в моче может подтвердить прием и подтвердить диагноз, оно маловероятно, если образец мочи взят более чем через 6–12 часов после приема. Лабораторное подтверждение не требуется для диагностики отмены GHB.

Общая оценка — отмена GHB является клиническим диагнозом; Лабораторные анализы не требуются. Анализы проводятся на основе анамнеза и физического обследования для изучения альтернативных диагнозов или осложнений. (См. выше раздел «Дифференциальная диагностика ».)

Пациенты, отказывающиеся от GHB, могут страдать от плохого питания и испытывать симптомы, такие как рвота, гипертермия, дефорез и возбуждение, что увеличивает риск рабдомиолиза, острого повреждения почек и других осложнений. У пациентов, испытывающих отмену GHB, обычно получаем следующие исследования:

●Базовые электролиты

●Азот мочевины и креатинин крови

●Креатинкиназа

●Общий анализ крови (см. «Осложнения » выше)

Совместное употребление часто встречается среди людей, использующих GHB, поэтому разумно проводить базовые исследования для всех потенциально отравленных пациентов, включая:

●Глюкоза с палочками пальца

●Концентрации ацетаминофена и салицилатов

●Электрокардиограмма, в частности поиск аномалий интервалов, связанных с токсинами

●Качественный тест на беременность у женщин репродуктивного возраста

Дополнительные исследования проводятся по мере необходимости на основе показаний пациента. (См.  раздел «Общий подход к отравлению наркотиками у взрослых», раздел «Токсикологические скрининги (тестирование на наркотики) » и  «Общий подход к отравлению наркотиками у взрослых», раздел «Другие лабораторные исследования».)

Тестирование на другие препараты позволяет выявить наличие алкоголя, бензодиазепинов или опиоидов, которые могли использоваться для самодетоксикации. Токсикологический скрининг может выявить наличие симпатомиметиков, эффекты которых могут имитировать отмену GHB. (См.  «Тестирование на наркотики в моче».)

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ОТМЕНЫ —

Рандомизированных контролируемых исследований лечения отмены GHB не проводилось. Метод, описанный ниже, основан на обзоре ретроспективных и проспективных серий случаев, документирующих острые, незапланированное экстренное детоксикационное лечение, планируемую стационарную и амбулаторную детоксикацию, а также локально инициированные протоколы лечения.

Общий подход — лечение отмены GHB в первую очередь поддерживающее, включая своевременное введение седативных средств для контроля симптомов и предотвращения прогрессирования в тяжёлую раздражительность, делирий, рабдомиолиз и судороги. Тщательный мониторинг дыхательных подавлений и возможных осложнений крайне важен. В целом мы рекомендуем стационарное лечение, но понимаем, что это может быть невозможным или оптимальным во всех клинических контекстах. Мы оцениваем риск тяжёлой абстиненции, когда это возможно, чтобы направлять лечение. (См. ниже «Оценка риска тяжёлой ломки ».)

Ранние симптомы тревоги, тремора, дефореза, бессонницы и тахикардии могут развиваться очень быстро после прекращения дозировки и быстро прогрессировать в тяжёлый делирий отмены, требующий интенсивной терапии. Активные усилия по контролю возбуждения и бреда могут потребовать интубации трахеи и искусственной вентиляции. (См. ниже «Тяжёлая ломка с делирием ».)

После того как тяжелые симптомы отмены взяты под контроль, раннее обращение психиатрических специалистов крайне важно для постоянной оценки и управления сопутствующими психиатрическими заболеваниями, способствующими рецидиву. Перед выпиской необходимо лечение депрессии, тревожности, возбуждения и бессонницы, а также содействие соответствующему психиатрическому наблюдению и лечению химической зависимости. (См. ниже «Лечение химической зависимости и профилактика рецидива » и  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: определение уровня лечения для перехода в продолжение лечения».)

Оценка риска тяжёлой отмены — Мы оцениваем риск тяжёлой отмены, чтобы направлять лечение в случаях острой, незапланированной и плановой детоксикации.

По возможности собирайте информацию о используемом веществе (GHB, GBL [гамма-бутиролактон] или BD [бутандиол]), размере дозы, общей сутковой дозе, схеме дозирования, включая ночное или круглосуточное применение, истории непрерывного ежедневного употребления, регулярном использовании других веществ, включая самолечение симптомов отмены, времени с момента последней дозы, а также о времени и характере симптомов отмены, которые испытывали ранее.  особенно психоз и бред.

Ниже указывают на повышенный риск развития тяжёлой абстиненции [6,27,55,79]:

●Ежедневные дозы 30 граммов и более GHB или 15 граммов GBL

●Дозировка три и более раза в день

●Используйте круглосуточно, с ночным приемом для сна или контроля симптомов отмены

●Употребление алкоголя или наркотиков (бензодиазепины, опиаты, баклофен) для сна или самостоятельного лечения симптомов отмены

●История предыдущей неудачной детоксикации от GHB

●История тяжелой отмены GHB с психозом или делирием

●Значимые медицинские или психиатрические сопутствующие состояния, включая созависимость от алкоголя или наркотиков

Лёгкая или умеренная ломка без делирия — пациенты с тревогой, бессонницей и тремором, но сохраняющими ориентацию и интерактивность (без делирия и галлюцинаций), имеют меньший немедленный риск тяжёлых осложнений, но могут остро перейти в гиперактивный делирий. Мы рекомендуем стационарную детоксикацию для таких пациентов.

Чтобы предотвратить острую декомпенсацию, это импОртант для быстрого и агрессивного лечения симптомов (например, тревоги, тремора, дефореза, бессонницы) с помощью седативно-гипнотических препаратов. В случаях плановой детоксикации седативные препараты могут быть назначены до появления симптомов, в зависимости от времени после последней дозы и риска тяжёлой отмены [32]. Диазепам — отличный вариант лечения. Внутривенный (IV) диазепам можно титрировать, но пациентов необходимо тщательно наблюдать на предмет признаков дыхательной подавленности и чрезмерной седации. Диазепам может вводиться перорально при лёгких симптомах. Баклофен также может использоваться вместе с бензодиазепинами. (См. «Бензодиазепины» ниже и «Баклофен » ниже.)

Также могут использоваться барбитураты, такие как пентобарбитал и фенобарбитал. Пропофол успешно применялся в случаях рефрактерного отмены. Барбитураты и пропофол несут больший риск подавления дыхания, чем бензодиазепины. Большинство пациентов, получающих лечение пропофолом, а также те, кто получает комбинацию бензодиазепина и барбитурата, потребуют интубации трахеи и искусственной вентиляции воздуха. (См. «Барбитураты» ниже и «Пропофол » ниже.)

Респираторный статус следует тщательно контролировать с помощью пульсоксиметрии или капнографии во время назначения седативных препаратов. По возможности предпочтительнее мониторинг углекислого газа в конце прилива (EtCO 2), так как состояние пациентов может быстро и непредсказуемо ухудшаться. Следует регулярно отслеживать психическое состояние и жизненные показатели (примерно каждые два часа). (См. «Мониторинг углекислого газа (капнография)».)

Хотя амбулаторное лечение лёгкой абстиненции проводится в некоторых учреждениях, мы считаем, что безопаснее лечить таких пациентов в больнице или в лечебных учреждениях с доступным переводом в больницы при необходимости. (См. ниже «Амбулаторная детоксикация при острой ломке» .)

Тяжёлая ломка с делирием — Тяжёлая ломка увеличивает риск вреда пациенту и опекунам, риск осложнений (например, делирий, гипертермия, рабдомиолиз, судороги) и требует лечения большими дозами седативных препаратов. Поэтому необходимо тщательное наблюдение в отделении интенсивной терапии. Бензодиазепины являются основным средством лечения тяжёлой ломки GHB. Также могут использоваться барбитураты ( например, пентобарбитал, фенобарбитал) или пропофол , особенно при наличие резистентности к бензодиазепинам, но они представляют более высокий риск дыхательной депрессии по сравнению с бензодиазепинами. (См. «Бензодиазепины» ниже, «Барбитураты » ниже и «Пропофол» ниже.)

Дыхательная депрессия, из-за высоких доз седативных препаратов, необходимых для контроля рефрактерной отмены, часто требует интубации трахеи и искусственной вентиляции. Быстрая последовательность интубации может проводиться с использованием стандартных индукционных и нейромышечных блокаторов. Необходим непрерывный мониторинг сердца и пульсоксиметрии. (См. «Осложнения » выше, «Бензодиазепины » ниже и  «Быстрая последовательность интубации у взрослых для неотложной медицины и интенсивной терапии».)

Сообщается о гипертермии, связанной с тяжёлой отменой GHB, которая контролируется с помощью контроля нервно-мышечной гиперактивности и внешних мер охлаждения. Рабдомиолиз является потенциальным осложнением, поэтому концентрации креатинкиназы в сыворотке следует измерять у пациентов с тяжёлой абстиненцией. Диагностика и лечение рабдомиолиза рассматриваются отдельно. (См.  разделы «Рабдомиолиз: клинические проявления и диагностика» и  «Ненагрузочный (классический) тепловой удар у взрослых», раздел «Лечение».)

Когда внутривенные седативные препараты больше не нужны, возбуждение хорошо контролируется, а делирий проходит, пациенту больше не требуется лечение на уровне отделения интенсивной терапии.

Препараты, используемые для седации

Бензодиазепины — Бензодиазепины являются основным средством лечения отмены GHB и должны применяться сразу после появления симптомов. Рекомендуется использовать бензодиазепин длительного действия. Диазепам может вводиться в дозе 10 мг внутривенно каждые 5–10 минут и титрировать по мере необходимости для адекватной седации [80]. Пациентам с сильным возбуждением могут потребоваться более частые и большие дозы. Могут потребоваться очень большие дозы, которые могут быть введены при тщательном контроле дыхательного состояния и немедленной интубации трахеи при необходимости.

При менее выраженных симптомах или при плановой детоксикации пациентов с низким риском тяжелой абстиненции лечение пероральными диазепамами может быть достаточным. Пациентам с зависимостью от GHB, принимающих менее 30 г GHB в день и принимающих дозу менее трёх раз в день, могут назначаться ежедневные дозы диазепама от 20 до 80 мг [7,22,55,81].

Австралийский протокол плановой детоксикации у пациентов, у которых предсказывалась лёгкая отмена, использовал нагрузочную дозу диазепама (20 мг перорально каждые один-два часа, до 60 мг или при лёгкой седации) начиналась как можно раньше после последней дозы GHB и, желательно, до появления симптомов. Поддерживающая доза диазепама была 10–20 мг перорально в час, максимум до 120 мг за 24 часа [32].

Диазепам начинает действовать быстро (максимальный эффект через пять минут при внутривенном введении), но имеет большой объём распределения, быстро перераспределяясь в жировую ткань, поэтому его седативное действие может быстро ослабевать, требуя повторных доз до достижения полной нагрузки организма. Хотя нагрузочные дозы (пероральные или внутривенные) могут не снижать вероятность делирия отмены, они снижают тяжесть делирия и контролируют возбуждение [65]. После достаточной загрузки пациентам обычно нужны меньшие дополнительные дозы для контроля симптомов. Высокая растворимость липидов и медленный метаболизм и выведение диазепама обеспечивают длительное действие препарата. Другие бензодиазепины (например, лоразепам, хлордиазепоксид) могут использоваться для лечения отмены GHB, хотя у этих препаратов нет преимущества над диазепамом [27].

Дефицит внутривенного диазепама может потребовать других вариантов. Пероральный диазепам полезен, но не имеет быстрого появления. Внутривенный лоразепам эффективен, но не имеет длительного периода полураспада и липидной растворимости, как диазепам. Тем не менее, если внутривенный лоразепам — единственный вариант, мы рекомендуем вводить его шагами по 2 мг каждые 10–15 минут с титрированием для эффекта. Важно помнить, что уровень лоразепама значительно снизится в течение 24 часов, как и его терапевтический эффект. Поэтому мы рекомендуем как можно скорее заменить внутривенный лоразепам на пероральный диазепам. (См.  «Седативно-анальгезия in ИВЛ взрослых: свойства лекарств, схемы дозировки и побочные эффекты», раздел «Бензодиазепины».)

Хотя протоколы терапии, вызванные симптомами (аналогичные используемым при лечении отмены алкоголя и бензодиазепинов), не были подтверждены специально для отмены GHB, использовались как объективные, так и субъективные шкалы (CIWA-Ar, OWS, SWS/OWS) [22,27,52,53,69,74,82]. Мы считаем, что они обеспечивают разумный подход к ведению и согласны с идеей быстро увеличивающихся доз бензодиазепина до достижения контроля клинических симптомов, таких как возбуждение или делирий. Однако, в отличие от отмены алкоголя, при отмене GHB могут возникать гипертония и тахикардия. Использование валидированной шкалы отмены алкоголя или бензодиазепинов может помочь установить исходный уровень и обеспечить постоянную оценку клинического процесса и реакции на седацию. Однако дозировка бензодиазепинов должна основываться на контроле клинических симптомов, а не на объективных оценках [22,24], и клиницисты должны учитывать, что дозировки могут существенно различаться при лечении отмены GHB; необходимо оценивать индивидуальные реакции и соответственно назначать дозу (таблица 1). Использование этого подхода при отмене алкоголя рассматривается отдельно. (См.  раздел «Управление умеренными и тяжёлыми синдромами отмены алкоголя», раздел «Управление».)

Резистентность к терапии бензодиазепинами наблюдается с определённой частотой у пациентов, проходящих лечение от отмены GHB, особенно у тех, кто принимает высокие дозы GHB. В то время как GHB действует на рецепторах гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК)-B (и специфических к GHB рецепторах), бензодиазепины действуют на рецепторах ГАМК-А, что может объяснять ограниченную эффективность бензодиазепинов в некоторых случаях тяжёлой острой отмены GHB [7]. В таких случаях следует использовать дополнительное или альтернативное седативное средство. Мы считаем, что если введение 100 мг диазепама внутривенно в течение 60 минут не помогает контролировать возбуждение, разумно добавить барбитурат или пропофол. (См. «Барбитураты» ниже и «Пропофол » ниже.)

Большинству, если не все, пациентов, нуждающихся в дополнительном лечении барбитуратами и пропофолом , потребуется интубация трахеи и искусственная вентиляция вентиляции.

После контроля острых симптомов отмены лечение бензодиазепинами может продолжаться в течение нескольких недель в тяжёлых случаях, постепенно снижая дозу.

После стабилизации пациента на бензодиазепинах, пропофоле или барбитуратах пациента можно перевести на пероральный или внутривенный диазепам. Если пациент остаётся стабильным на диазепаме, то снижение дозы может происходить довольно быстро — в течение пяти-семи дней. Из-за длительного периода полураспада и высокой липидной растворимости диазепама концентрация сыворотки постепенно снижается, а его терапевтический эффект длится неделями.

Барбитураты — Фенобарбитал и пентобарбитал успешно применялись в нескольких зарегистрированных случаях самостоятельно и в сочетании с бензодиазепинами при лечении отмены GHB. Пациентов необходимо тщательно контролировать на предмет дыхательной депрессии при вводе барбитуратов с бензодиазепинами, и многим пациентам, нуждающимся в одновременной терапии бензодиазепинами и барбитуратами, требуется интубация трахеи и искусственная вентиляция вентиляций. (См. раздел «Седативно-анальгезия у взрослых с вентиляторами: свойства лекарств, схемы дозировки и побочные эффекты», раздел «Барбитураты».)

Барбитураты особенно полезны при синдроме отмены GHB, устойчивых к бензодиазепинам, поскольку они оказывают иное воздействие на рецепторы ГАМК-А по сравнению с бензодиазепинами, а также влияют на другие рецепторы [3,32,34,73].

В зависимости от количества уже введённых бензодиазепинов может быть введена начальная доза фенобарбитала 250 мг внутривенно, а затем титрирована для контроля симптомов шагами от 125 до 250 мг внутривенно каждые 15–30 минут для достижения концентрации в сыворотке 5–15 мкг/мл [65]. Большинству пациентов требуется примерно 500 мг для немедленного контроля симптомов [65]. Другой подход — вводить фенобарбитал 5–10 мг/кг внутривенно каждые два часа до достижения седации [32,34].

Также может использоваться фенобарбитал перорально. Австралийские серии случаев описывают протокол лечения делириума, устойчивого к диазепаму (то есть пациенты, получившие >150–200 мг диазепама за 24 часа) [32,34]. Вводилась нагрузочная доза фенобарбитала 30 мг перорально, максимум до 120 мг, до достижения лёгкой седации, а затем дополнительно по 30 мг по мере необходимости, в общей сложности до 240 мг для пациентов общего отделения. Большинство пациентов также получали баклофен перорально. (См. «Баклофен » ниже.)

После стабилизации пациента на неделю на ежедневной дозе фенобарбитала дозу можно снизить на 10–15 процентов в неделю [7]. Затем можно использовать постепенные пероральные дозы фенобарбитала в течение нескольких недель [65].

В качестве альтернативы пациента можно перевести на диазепам (пероральный или внутривенный). После стабилизации пациента можно перевести на пероральную или внутривенную диазепам. Если пациент остаётся стабильным на диазепаме, то снижение дозы может происходить довольно быстро — в течение пяти-семи дней. Из-за длительного периода полураспада и высокой липидной растворимости диазепама его терапевтический эффект длится неделями. (См. «Бензодиазепины » выше.)

Пропофол — Пропофол применялся для лечения рефрактерного возбуждения при тяжёлой абстиненции GHB [1,4,7,59]. Пациенты, получаемые пропофолом, должны проходить трахеальную интубацию и механическую вентиляцию.

Начальная внутривенная инфузия с дозой 20 мкг/кг в минуту (1,2 мг/кг в час) может быть введена в течение 5–10 минут и титрирована до 80 мкг/кг/минута до седации пациента. Седация поддерживается с частотой инфузии от 20 до 80 мкг/кг в минуту. Для контроля огнеупорного возбуждения могут потребоваться дозы до 80 мкг/кг в минуту [83]. Дозировка должна быть титрирована для контроля симптомов с тщательным наблюдением.

Дексмедетомидин — В некоторых случаях описывается использование дексмедетомидина в качестве дополнительной терапии при тяжёлом делирии отмены GHB [59,84-87]. Дексмедетомидин — это краткодействующий агонист адренорецепторов альфа-2, вызывающий относительно незначительное дыхание. Поскольку дексмедетомидин использует отдельный механизм седации по сравнению с бензодиазепинами, пациенты становятся более интерактивными и лучше способны выражать свои потребности. Типичная доза дексмедетомидина, введённая взрослому в отделении интенсивной терапии для седации, составляет 0,2–1,5 мкг/кг в час [86]. Введены дозы до 0,012 мкг/кг в минуту (0,72 мкг/кг в час)Отмена GHB [84]. При отсутствии контролируемых исследований мы рекомендуем использовать дексмедетомидин только в качестве дополнительного лечения до дальнейшего изучения.

Баклофен — Баклофен — это высокоаффинный агонист ГАМК-B, который используется для снижения тяжести симптомов отмены и улучшения воздержания при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ [88]. GHB действует преимущественно на рецепторах GABA-B и GHB, тогда как бензодиазепины в основном являются агонистами GABA-A. Хотя баклофен не изучался в рандомизированных исследованиях, он применялся вне назначения для предлечения отмены GHB, а также для стационарной и амбулаторной детоксикации [89]. (См. разделы «Лечение химической зависимости и профилактика рецидива» ниже и «Амбулаторная детоксикация при острой ломке» ниже.)

Баклофен используется как дополнительный метод терапии для стационарного лечения тяжелых случаев, рефрактерных к терапии бензодиазепинами [6,14,32,34,75,87]. Рекомендации Maudsley по назначению рецептов рекомендуют добавлять пероральный баклофен 10 мг в диазепам три раза в день при рефрактерных симптомах [81]. Австралийский протокол включал баклофен от 10 до 25 мг три раза в день в дополнение к диазепаму при подозрении на умеренную или тяжёлую абстиненцию [34]. Раннее введение баклофена было связано с улучшением результатов лечения. Баклофен вводится совместно с бензодиазепинами или фенобарбиталом при рефрактерных симптомах. У половины пациентов баклофен продолжали принимать после выписки и постепенно снижали в течение нескольких недель [32].

В одном из клинических случаев монотерапия баклофеном была использована у пациента с предыдущими проявлениями отмены GHB, которая была рефрактерна как к бензодиазепинам, так и к фенобарбиталу [69].

Антипсихотические препараты — галоперидол и другие нейролептические препараты обычно не рекомендуются для лечения отмены GHB. Эти препараты неэффективны для контроля симптомов отмены и могут вызывать побочные эффекты, включая дистонические реакции, антихолинергические эффекты, снижение порога судорог, сердечную дисритмию, нейролептический злокачественный синдром и гипертермию [5,7,55,58,61].

Управление судорогами — Зарегистрировано небольшое количество случаев судорог, связанных с отменой GHB, а дополнительные сообщения фиксируют подёргивания и тонико-клонические движения. Бензодиазепины применяются для лечения судорог, связанных с отменой GHB. (См. «Бензодиазепины » выше.)

Внутривенные жидкости и витаминная реплеция — Синдром Вернике-Корсакова был зарегистрирован у пациентов с отменой GHB, злоупотреблением как GHB, так и алкоголем, либо при использовании GHB для снижения потребления алкоголя [22,47,71,72]. Мы рекомендуем эмпирическое лечение тиамином, магнием и фолатом. Тиамин от 100 до 500 мг можно вводить ежедневно, с первой дозой инъекцией, вместе с другими витаминами по необходимости. (См.  «Энцефалопатия Вернике».)

Плохое питание и симптомы отмены (например, рвота, дефорез, возбуждение) могут способствовать дисбалансу жидкости, глюкозы и электролитов, повышая риск рабдомиолиза, острого повреждения почек и аритмий. Глюкоза, электролиты, исследования функции почек, креатинкиназа и состояние жидкости должны контролироваться и корректироваться по мере необходимости. (См. выше «Лабораторная оценка ».)

Ограничения — физические ограничения могут быть необходимы изначально для контроля сильного возбуждения и предотвращения травм пациента и персонала. Седация предпочтительнее, и физические ограничения следует снимать сразу после достижения седации. Надлежащий мониторинг крайне важен, особенно при наличии физических ограничений. (См. раздел «Остро взволнованный или агрессивный взрослый: обзор, оценка и нефармакологическое управление», раздел «Показания для физических ограничений и/или изоляции».)

Антигипертензивные препараты — Гипертония может возникнуть при отмене GHB в результате центральной симпатической стимуляции, в этом случае лучше лечить с помощью седативных средств (например, диазепама).

Только уже существующую первичную гипертензию следует контролировать с помощью антигипертензивных препаратов. Мы считаем, что бета-блокирующие препараты **противопоказаны** при отмене GHB. Они неэффективны в лечении или профилактике делирия отмены и могут усугублять гипертензию и коронарную ишемию.

Детоксикация при острой абстиненции с помощью фармацевтического GHB — Из-за относительно большого числа случаев отмены GHB, которые были невосстанавливы к лечению бензодиазепинами, голландские специалисты разработали стационарный протокол детоксикации с использованием титрации и постепенного снижения (DeTiTap) фармацевтического GHB (часто натрия-GHB) [7,9,54,68]. Хотя для лечения отмены обычно предпочтительнее препараты длительного действия, а действие GHB недлительно, протокол DeTiTap оказался успешным. Крупные исследования (всего n = 450) сообщают, что симптомы отмены GHB значительно снизились, а успешная детоксикация была достигнута в 85 процентах случаев [74].

С помощью этого протокола пациентов госпитализируют и вводят дозу фармацевтического GHB в течение 2,5 часов после последней самостоятельной дозы, чтобы предотвратить симптомы отмены. Начальная доза рассчитывается по протоколу и титрируется в течение одного-двух дней, чтобы определить дозу, при которой пациент стабилен и не испытывает ни отмены, ни седации. После обнаружения этой дозы последующие дозы постепенно снижаются в течение 7–14 дней (в среднем 11 дней). Протокол был включён в национальные голландские рекомендации по лечению как стандартная детоксикация GHB [7,9,74].

Неблагоприятные события при использовании этого протокола встречаются редко; делирий был зарегистрирован только у 2 процентов пациентов [74]. Зарегистрировано два случая гипернатриемии у пациентов, лечащихся фармацевтическим натрием-GHB. В обоих случаях вводились чрезмерные дозы GHB в дополнение к инфузиям раствора хлорида натрия (NaCl). При введении высоких доз натрия-GHB концентрации натрия в сыворотке следует ежедневно контролировать [90]. При использовании этого метода детоксикации не было обнаружено связи между тяжестью симптомов и пульсом и артериальным давлением, что указывает на то, что относительная стабильность жизненных показателей может быть неподходящей для мониторинга отмены [54].

Многоцентровое наблюдательное исследование с участием сопоставленных участников сравнивало подгруппу голландских пациентов, детоксикированных с использованием фармацевтического снижения дозы GHB (n = 42), с исторической выборкой Бельгийские пациенты, зависящие от GHB, детоксикированы с помощью снижения дозы бензодиазепинов (n = 42) [74]. Бельгийские пациенты испытывали более тяжёлую отмену, более высокий уровень делирия (21 против 5 процентов), больше нежелательных эффектов (21 против 5 процентов) и больше переводов в критическую помощь для лечения (2 против 0 пациентов). Аналогичный фармацевтический протокол детоксикации GHB был разработан в Дании [79].

Амбулаторная детоксикация при острой абстиненции — лечение отмены GHB и детоксикации от зависимости от GHB следует проводить в стационарных условиях, поскольку риски, связанные с амбулаторным лечением, высоки, особенно в случаях острой неплановой детоксикации. Клинический ход отмены GHB вариативен и непредсказуем, может приводить к длительному бреду и потенциально смертельный. Однако в некоторых случаях может потребоваться амбулаторное лечение. Некоторые пациенты могут не иметь возможности оплатить стационарное лечение, в то время как другие не хотят находиться в стационаре. Контролируемое амбулаторное лечение безопаснее, чем самолечение без присмотра, которое в некоторых случаях оказалось смертельным.

Несколько исследований показывают, что тщательно контролируемая детоксикация при плановой отмене GHB в амбулаторных условиях может быть безопасной и успешной при проведении специализированной командой с быстрым доступом к острому медицинскому лечению при необходимости, особенно для пациентов, которые принимают меньшие суточные дозы и не подвержены риску тяжелой отмены. Амбулаторные клиники и лечебные службы в Лондоне [21,23], Дублине [91] и Мельбурне [6] сообщают об успешном планировании амбулаторной детоксикации с использованием титрации диазепамом с учетом симптомов, снижения температуры и баклофена, с тщательным наблюдением и постоянной психиатрической и социальной поддержкой.

Руководящие принципы Модсли и Фонд Национальной службы здравоохранения Кэмдена и Ислингтона (NHS) в Англии описывают тщательно контролируемый протокол амбулаторной детоксикации для пациентов с очень низким риском тяжёлой ломки и в условиях, где возможна быстрая передача для острого стационарного лечения [81,92]. Схема включает «предварительную загрузку» пероральным баклофеном в течение недели перед детоксикацией, с попыткой снижения доз GHB/GBL. В первый день детоксикации пациенту вводят диазепам и баклофен перорально и наблюдают в клинике в течение четырёх часов. Пациент постоянно находится под домашним наблюдением взрослого человека, не употребляющего наркотики, который контролирует введение диазепама и баклофена. Пациент должен ежедневно возвращаться в клинику для наблюдения и дозировки лекарств. Когда симптомы проходят и диазепам полностью снижается, пациент может продолжать приём баклофена в течение четырёх-шести недель.

Хотя побочных эффектов, связанных с применением баклофена при зависимости от GHB, не было зарегистрировано в контролируемых амбулаторных клинических условиях, дыхательная депрессия из-за одновременного неправильного использования баклофена и GHB была зарегистрирована в других случаях [93]. Отмена баклофена является дополнительным потенциальным побочным эффектом, но он не был описан в контексте терапии зависимости от GHB. (См.  раздел «Агонист и отмена ГАМК-В (баклофен, фенибут)», раздел о «баклофене».)

Тщательно контролируемая амбулаторная детоксикация при отмене GHB может быть приемлемой при выполнении следующих условий:

●Зависимость от GHB лёгкая, включает менее трёх регулярных доз GHB в день и общая суточная доза менее 30 граммов GHB (или менее 15 граммов GBL)

●Нет истории предыдущих детоксикации или неудач лечения GHB

●Нет сопутствующего употребления алкоголя или наркотиков, особенно бензодиазепинов

●Обеспечивается адекватная социальная поддержка, а член семьи или друг находится дома для круглосуточного мониторинга и контроля за ежедневной дозировкой диазепама

●Симптомы или признаки активной отмены не обнаруживаются

●В лечебном центре действует установленный протокол плановой амбулаторной детоксикации GHB, включающий следующие:

•Детальный приём, включая историю использования GHB (индивидуальный размер, частота и общая суточная доза GHB, GBL и/или BD)

•Тщательно спланировано и тщательно контролируемо начальное титрование диазепама (с баклофеном или без) в первый день, с прямым наблюдением нескольких доз диазепама в течение четырёх-шести часов

•Ежедневный мониторинг после начальной дозы лечения и периода наблюдения

•Предоставляется психиатрическое лечение и социальное консультирование, а также приверженность пациента детальному плану лечения

•Возможность беспрепятственной госпитализации для неотложной медицинской помощи по мере необходимости

•Контроль с тщательным наблюдением в течение двух-четырёх недель для проверки на тахикардию, бессонницу, тревожность или другие ухудшения здоровья, а также для предоставления постоянного консультирования и последетоксикационного психиатрического лечения депрессии, тревожности, бессонницы или других осложнений (см. «Лечение химической зависимости и профилактика рецидива» ниже).

Был зарегистрирован амбулаторный протокол с фенобарбиталом для лечения пациентов с зависимостью, которые потребляют менее 30 граммов GHB в день и имеют низкий риск тяжелой отмены [7]. Этот протокол был протоколом замещения, ориентированным на симптомы, изначально разработанным для детоксикации седативно-гипнотическими препаратами. Пациентов сначала стабилизировали с помощью бензодиазепинов, а затем переходили на эквивалентную дозу фенобарбитала (то есть 10–15 мг диазепама до 30 мг фенобарбитала) [94], делящую на четыре-шесть доз в день, или начинали принимать фиксированную дозу фенобарбитала 60 мг каждые два часа до исчезновения симптомов. Пациентам продолжали принимать эту дозу в течение одной недели, а затем снижали её на 10–15 процентов от начальной дозы каждую неделю. Дополнительные элементы амбулаторного протокола лечения включали обучение по профилактике рецидива, консультирование, медицинские и психиатрические услуги, а также скрининг на употребление наркотиков [7].

ХРОНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПОСЛЕ ДЕТОКСИКАЦИИ —

Существует мало данных о долгосрочных последствиях хронического употребления GHB. Проблемы, сообщаемые после детоксикации GHB, включают следующие [8,21]:

●Нарушение памяти

●Нарушения обучения и когнитивных функций

●Депрессия и тревожность

●Дрожь

●Бессонница

Известно, что психоактивные вещества изменяют функции и структуру мозга, вызывая когнитивные и поведенческие нарушения, которые могут сохраняться после детоксикации и влияют на результаты лечения, включая рецидив. Сообщалось о когнитивных проблемах, возникающих у хронических пользователей GHB после детоксикации и ухудшения обучения и памяти у животных после введения GHB [95]. Голландское исследование 103 пациентов с зависимостью от GHB выявило когнитивные нарушения у 56 процентов пациентов до детоксикации и у 31 процента после детоксикации. Наиболее заметными были эффекты памяти и предсказывали рецидив [96]. Эти ассоциации указывают на возможную нейротоксичность, либо из-за прямых эффектов, либо из-за гипоксии травмы мозга, вызванной множественной передозировкой, приводящей к кому.

Многие пациенты с зависимостью от GHB сообщают о частых, даже ежедневных эпизодах комы, связанных с употреблением [26,37], а голландские исследования фиксируют высокий уровень поступлений в отделения неотложной помощи с такими комами [8]. В Нидерландах были проведены исследования, включающие функциональную магнитно-резонансную томографию (МРТ), вербальное и пространственное тестирование памяти, а также анкеты, оценивающие негативный аффект (депрессия, тревожность, стресс), сравнивающие пользователей GHB, сообщающих о четырёх и более комах, связанных с GHB, с потребителями GHB без комы и с полинаркотиками без применения GHB. Результаты некоторых исследований показывают, что множественные комы GHB связаны с нарушением памяти и аффекта, а также с изменениями мозговых структур, участвующих в памяти и аффекте [97,98], микроструктурными изменениями белого вещества и более высокой самооценённой импульсивностью [99]. Однако другое исследование сообщило, что, хотя когнитивные нарушения, особенно функций памяти, были обнаружены до и после детоксикации, они не были связаны с тяжестью расстройства употребления GHB или с количеством ком, вызванных GHB [96].

Возможные предшествующие когнитивные нарушения у пользователей, зависящих от GHB, и последствия употребления полинаркотиков усложняют исследования долгосрочных когнитивных эффектов хронического употребления GHB. Тем не менее, высокая распространённость и тяжесть когнитивных нарушений в этой относительно молодой когорте (средний возраст 28 лет) свидетельствуют о том, что общее употребление GHB и большое количество ком, вызванных GHB, у некоторых пользователей могут иметь негативное долгосрочное влияние на когнитивные функции [100].

В одном случае постоянная дисфункция мозжечка связана с хроническим употреблением GHB [101].

ЛЕЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ И ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ —

Рецидив часто встречается среди пациентов, зависящих от GHB, около 70 процентов, с наибольшим риском в первую неделю [9,32,102]. Общее управление злоупотреблением веществами обсуждается отдельно; Здесь обсуждаются конкретные вопросы, связанные с GHB. (См.  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: клиническая оценка».)

В одном исследовании 65 474 пациентов с лекарственными и поведенческими заболеваниями пациенты, зависящие от GHB, имели самые высокие показатели поступления и повторной госпитализации, наибольшее количество контактов с лечением и самую длинную среднюю продолжительность лечения [8]. Частота повторных госпитализаций у пациентов, зависящих от GHB, была в два-пять раз выше, чем у алкогольно-зависимых и других наркозависимых пациентов. Несколько исследований описывают зависимость от GHB как особенно разрушительную для пользователей [8,42,100], при этом частое дозирование (до часов круглосуточно) и частая передозировка способствуют сложным условиям жизни [42].

Раннее и интенсивное участие психиатрических специалистов критически важно для последетоксикационного управления сопутствующими состояниями, такими как депрессия, тревожность и нарушения сна (бессонница является значимым фактором рецидива) [21,100].

Баклофен успешно применяется для снижения тяги и предотвращения рецидива после детоксикации. Пациенты сообщают, что баклофен снижает тягу к переживанию и тревожность, а также способствует сну и концентрации [21,84]. В открытом, нерандомизированном исследовании баклофен (45–60 мг/день) наряду с когнитивно-поведенческой терапией оказался лучше, чем только когнитивно-поведенческая терапия [103]. Пациенты, получавшие баклофен, имели более высокие показатели завершения лечения через три месяца (95 против 69 процентов), более низкий уровень рецидивов (15 против 50 процентов) и ограниченные побочные эффекты. Более раннее, более небольшое исследование пациентов, зависящих от GHB, получавших от 30 до 60 мг баклофена в день в течение трёх месяцев, показало схожие результаты [104].

Как можно раньше во время стационарного лечения врачи должны обсудить с пациентом и членами семьи постоянное, интенсивное амбулаторное лечение химической зависимости. Координированный уход после выписки может включать консультации (например, когнитивно-поведенческую терапию), обучение образу жизни и вмешательства для помощи с жильём, управлением долгом и другими необходимыми потребностями, важными для предотвращения рецидива [42,100].

ПОДВОДНЫЕ КАМНИ В УПРАВЛЕНИИ —

У пользователей GHB сообщалось о множественных наркотических зависимости, и клиницисты, лечащие пациентов с отменой GHB, должны быть осведомлены об этой возможности. Созависимость может возникать из-за одновременного рекреационного употребления GHB и других наркотиков, а также при использовании бензодиазепинов, алкоголя или опиатов для самолечения отмены GHB. В то же время GHB может использоваться как замена алкоголя или наркотиков, либо для самолечения алкогольной или наркотической зависимости/ломки.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ

Региональные центры контроля отравлений — Региональные центры по контролю отравлений в США доступны в любое время для консультаций пациентов с известным или предполагаемым отравлением, а также с критически заболеванием, нуждающимися в госпитализации или имеющих неясные клинические снимки (1-800-222-1222). Кроме того, в некоторых больницах доступны медицинские токсикологи для консультаций у постели пациента. Когда они доступны, это бесценные ресурсы для диагностики и управления проглатываниями или передозировками. Контактная информация центров отравления по всему миру предоставлена отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: Региональные центры отравления».)

Ссылки на руководящие принципы Общества — Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: Лечение острого отравления, вызванного рекреационным употреблением наркотиков или алкоголя» и  «Ссылки на руководство общества: профилактика отравлений».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Эпидемиология** – Незаконное использование гамма-гидроксибутирата (GHB) происходит для отдыха и для ряда предполагаемых преимуществ для здоровья, включая бодибилдинг и лечение бессонницы, генерализованной и социальной тревожности, а также алкогольной зависимости. Использование GHB может привести к тяжёлой зависимости. Прекращение употребления может привести к ломке, которая может быть смертельной. (См. раздел «Эпидемиология » выше.)

●**Клинические особенности** – Начало симптомов отмены GHB происходит быстро, обычно в течение одного до шести часов после прекращения или снижения. Начальные симптомы включают тревогу, тремор, возбуждение, дефорез, тахикардию, рвоту и бессонницу. Бессонница может быть глубокой. В течение 24 часов симптомы могут прогрессировать в тяжёлую отмену с рефрактерным возбуждением, галлюцинациями, бредом и делирием. Делирий может развиваться быстро и сохраняться до 14 дней. Симптомы часто развиваются непредсказуемо. Вегетатная нестабильность, если она присутствует, обычно бывает от лёгкой до умеренной. (См. выше «Клинические особенности отмены ».)

Сильное и рефрактерное возбуждение увеличивает риск гипертермии, рабдомиолиза и рассеянного внутрисосудистого свертывания. (См. 'Осложнения' выше.)

●**Диагностика** – диагноз отмены GHB ставится клинически на основе наличия типичных симптомов у человека с известной историей длительного или привычного использования GHB. Без такого анамнеза врач должен оценить пациента на предмет других, более распространённых причин делирия с гиперактивным поведением, для которых дифференциальный диагноз является широким. (См. выше разделы «Дифференциальная диагностика »,  а также «Делирий: оценка и диагностика» и  «Общий подход к лекарственному отравлению у взрослых».)

●**Лабораторные исследования** – Для диагностики отмены GHB лабораторные анализы не требуются. Анализы проводятся на основе анамнеза и обследования для выявления альтернативных диагнозов или осложнений. У пациентов с отменой GHB обычно получают следующие исследования: базовые электролиты, азот и креатинин в крови, креатинкиназа и полный анализ крови. Совместное употребление часто встречается среди людей, использующих GHB, поэтому разумно проводить базовые исследования для отравленных пациентов, включая уровень глюкозы палочками пальцев, ацетаминофена и салицилат, электрокардиограмму и тест на беременность у женщин репродуктивного возраста. (См. выше «Лабораторная оценка ».)

●**Лечение** – Управление синдромом отмены GHB в первую очередь поддерживает, с применением седативных средств для контроля возбуждения, делириума, гипертермии и судорог, а также тщательным мониторингом дыхательных подавлений и возможных осложнений. Мы рекомендуем клиницистам использовать длительнодействующие бензодиазепины для контроля симптомов, вызванных отменой GHB (степень 2C). Мы вводим диазепам 10 мг внутривенно каждые 5–10 минут; Титруйте до отдыха. (См. выше «Управление острой ломкой» и «Бензодиазепины » выше.)

Пациентам с сильным возбуждением могут потребоваться более частые и большие дозы. Можно вводить очень большие дозы при тщательном контроле дыхательного состояния и при необходимости немедленно провести интубирование трахеи. Альтернативные и дополнительные методы лечения включают барбитураты, баклофен, пропофол и дексмедетомидин. (См. выше «Тяжёлая ломка с делирием », «Барбитураты » выше, «Пропофол» и «Баклофен » выше.)

●**Место лечения **– клинический ход отмены непредсказуем, даже при оптимальном лечении. По этой причине мы рекомендуем пациентам с лёгкой формой отмены лечиться в стационарных условиях или в тщательно контролируемой амбулаторной клинике с использованием протокола детоксикации GHB и с легким доступом к острой медицинской помощи. Пациенты с тяжёлой ломкой требуют госпитализации в отделение интенсивной терапии. Тщательно контролируемая детоксикация при плановой отмене GHB в амбулаторных условиях может быть безопасной для пациентов, принимающих меньшие сукуматочные дозы и не подвергающихся риску тяжелой отмены. (См. выше «Управление острой отменой» и «Амбулаторная детоксикация при острой отмене» выше.)

# ССЫЛКИ

* Дайер JE, Рот B, Хайма BA. Синдром отмены гамма-гидроксибутирата. Энн Эмерг Мед 2001; 37:147.
* МакДэниел Ч.Х., Миотто К.А. Отмена гамма-гидроксибутирата (GHB) и гамма-бутиролактона (GBL): пять клинических случаев. J Психоактивные препараты, 2001; 33:143.
* Сивилотти М.Л., Бернс М.Дж., Аарон К.К., Гринберг М.Дж. Пентобарбитал при тяжёлой абстиненции гамма-бутиролактона. Энн Эмерг Мед 2001; 38:660.
* Звосек Д.Л., Смит С.В., МакКатчон Дж.Р. и др. Побочные события, включая смерть, связанные с использованием 1,4-бутандиола. N Engl J Med 2001; 344:87.
* Miotto K, Darakjian J, Basch J и др. Гамма-гидроксимасляная кислота: паттерны использования, эффектов и отмены. Am J Addict 2001; 10:232.
* МакДона М. Зависимость от GHB: уроки из небольшой серии случаев. J «Алкоголизм, зависимость от наркотиков» 2013; 1:112.
* Камал Р.М., ван Норден М.С., Ваннет В. и др. Фармакологическое лечение при зависимости γ-гидроксибутирата (GHB) и γ-бутиролактона (GBL): детоксикация и профилактика рецидивов. CNS Drugs 2017; 31:51.
* van Noorden MS, Mol T, Wisselink J и др. Потребление лечения и повторная регистрация лечения у пациентов, зависящих от GHB, в Нидерландах. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2017; 176:96.
* Дейкстра Б.А., Камал Р., ван Норден М.С. и др. Детоксикация с титрацией и постепенным снижением у пациентов, зависящих от гамма-гидроксибутирата (GHB): голландский проект мониторинга GHB. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2017; 170:164.
* Брунт TM, ван Амстердам JG, ван ден Бринк W. GHB, GBL и 1,4-BD зависимость. Curr Pharm Des 2014; 20:4076.
* Брант Т.М., Кётер М.В., Хертогс Н. и др. Социодемографические и психоактивные характеристики стационарных γ пациентов, зависящих от гидроксибутирата (GHB), а также связи с тяжестью зависимости. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2013; 131:316.
* Dijkstra BAG, Beurmanjer H, Goudriaan AE и др. Единство в разнообразии: систематический обзор населения, использующего GHB. Int J Drug Policy 2021; 94:103230.
* Tay E, Lo WKW, Murnion B. Текущие данные о влиянии злоупотребления гамма-гидроксибутиратом (GHB). Реабилитация после злоупотреблений в 2022 году; 13:13.
* ЛеТурно Дж.Л., Хагг Д.С., Смит С.М. Абстиненция баклофена и гамма-гидроксибутирата. Neurocrit Care 2008; 8:430.
* Wang YG, Swick TJ, Carter LP и др. Обзор безопасности после маркетинга и клинического опыта использования оксибата натрия (Xyrem): злоупотребление, неправильное использование, зависимость и отвлечение. J Clin Sleep Med 2009; 5:365.
* Addolorato G, Leggio L, Ferrulli A и др. Терапевтический потенциал гамма-гидроксимасляной кислоты при алкогольной зависимости: баланс рисков и пользы. Фокус на клинических данных. Экспертное мнение Investig Drugs 2009; 18:675.
* Управление по борьбе с зависимостью и психическим здоровьем. Набор данных по эпизодам лечения (TEDS) 2016: Поступления и выписки из государственного лечения зависимости. Центр статистики и качества поведенческого здоровья, администрирования услуг по злоупотреблению психоактивными веществами и психическому здоровью; SAMHSA, Роквилл, Мэриленд, 2018.
* Управление по борьбе с зависимостью и психическим здоровьем. Набор данных о эпизодах лечения (TEDS) 2021: Ежегодные подробные таблицы. Центр статистики и качества поведенческого здоровья, администрирования услуг по злоупотреблению психоактивными веществами и психическому здоровью; SAMHSA, Роквилл, Мэриленд, 2023.
* Служба лечения антидотами. С ума сошёл: Улучшение предоставления лечения наркотиков и алкоголя для лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендерных людей. Исследование скопов. London Friend, Лондон, Великобритания, 2014. Доступно по адресу: http://londonfriend.org.uk/wp-content/uploads/2014/06/Out-of-your-mind.pdf (Дата обращения: 2 ноября 2017).
* Чоудхури Д., Кросс С., Дарган П.И. и др. Психиатрические аспекты острого отмены гамма-гидроксибутирата (GHB) и его аналога гамма-бутиролактона (GBL): последствия для психиатрических услуг в общей больнице. Int J Psychiatry Clin Pract, 2013; 17:154.
* Белл Дж., Коллинз Р. Зависимость и отмена гамма-бутиролактона (GBL). «Зависимость» 2011; 106:442.
* Вуд Д.М., Брейлсфорд А.Д., Дарган П.И. Острая токсичность и синдромы отмены, связанные с γ-гидроксибутиратом (GHB) и его аналогами γ-бутиролактон (GBL) и 1,4-бутандиол (1,4-BD). Анальный тест на наркотики 2011; 3:417.
* Полледри Л., Боуден-Джонс О., Абдулрахим Д. и др.  Демография, завершение лечения и осложнения среди 80 пациентов, проходящих амбулаторную медицинскую детоксикацию GHB/GBL.  Центральный и северо-западный Лондон NHS, Фонд NHS. 2015. https://www.addiction-ssa.org/images/uploads/PolledriL_Poster_GHB_GBL_Detox_Nov_15.pdf.
* Абдулрахим Д., Bowden-Jones O, от имени экспертной группы NEPTUNE. Руководство по лечению острых и хронических вредов от клубных препаратов и новых психоактивных веществ. Новая сеть психоактивного лечения Великобритании (NEPTUNE). Лондон, 2015.
* Дургахи С, Аллен Г, Уильямс Х. «G»-мужчины: профиль пользователей GBL/GHB в районе с высокой смертностью, связанной с наркотиками. Irish J Psych Med 2014; 31:275.
* Джойс Н. Опыт и значение проблематичного использования «G» (GHB/GBL) в ирландском контексте: интерпретативный феноменологический анализ. Int J Mental Health and Addiction 2018; 16:1033.
* Балстон А, Хуньян К, Келлехер М. Использование хлордиазепоксида для амбулаторной детоксикации гамма-бутиролактона (GBL): наблюдательное исследование. Наука о наркотиках 2023; 9:1.
* Национальная статистика Public Health England.  Таблицы данных: статистика злоупотребления психоактивными веществами взрослыми из Национальной системы мониторинга лечения наркозависимости (NDTMS), апрель 2016 — март 2017 года. https://www.gov.uk/government/statistics/substance-misuse-and-treatment-in-adults-statistics-2016-to-2017 (Дата обращения: 21 января 2024).
* Офис по улучшению здоровья и неравенству.  Таблицы данных: статистика злоупотребления веществами взрослыми из Национальной системы мониторинга лечения наркозависимости (NDTMS), 2022–2023 годы. https://www.gov.uk/government/statistics/substance-misuse-treatment-for-adults-statistics-2022-to-2023 (Дата обращения: 21 января 2024).
* Переломный момент 2023 года.  Статистика AOD: Выдержка данных по статистике алкоголя и наркотиков Виктории (VADC). https://aodstats.org.au/explore-data/treatment-services-vadc/ (Дата обращения: 19 января 2024).
* Каппетта М, Мернион Б.П. Стационарное лечение при отмене гамма-гидроксибутирата. Австралийская психиатрия 2019; 27:284.
* Siefried KJ, Ezard N, Christmass M и др. Исследование приоритетов клинических исследований по вопросам, связанным с употреблением метамфетамина и новыми препаратами, вызывающими обеспокоенность в Австралии. Пересмотр Drug Alcohol Rev. 2022; 41:309.
* Харжанто Р., Дю Туа А., Сперандей С., и др. Тяжесть и результаты госпитализации по гамма-гидроксибутиратным заболеваниям до и после ограничений пандемии COVID-19 в юго-западном Сиднее. Журнал употребления психоактивных веществ 2023.
* Фриман Г., Зифрид К.Дж., Робертс Д.М. и др. Фенобарбитал для лечения тяжелой абстиненции гамма-гидроксибутирата: серия случаев. Drug Alcohol Rev. 2023; 42:27.
* LADIS 2023. Промежуточный отчёт: ключевые показатели по лечению зависимости.  Национальная система информации об алкоголе и наркотиках. Хаутен, март 2023. https://www.ladis.eu/nl/middelen/ghb (Дата обращения: 21 января 2024).
* Вос CF, Поп-Пурселяну М, ван ден Берг MJW, Шеллекенс AFA. Успешное лечение тяжёлой, устойчивой к лечению синдрома отмены GHB при тиопентальной коме. Subst Abus 2021; 42:33.
* Беурманьер Х, Асперслаg EM, Oliemeulen L, и др. Качественный подход к пониманию восприятия болезни и потребностей в лечении у пациентов с расстройством, связанным с употреблением гамма-гидроксибутирата. Eur Addict Res 2019; 25:248.
* Neu P. [Курс и осложнения лечения детоксикацией GHB: серия случаев на 1 год]. Nervenarzt 2019; 90:509.
* Neu P, Danker-Hopfe H, Fisher R, Ehlen F. GHB: опасные для жизни осложнения лекарственных препаратов и результат лечения детоксикацией GHB — наблюдательное клиническое исследование. Addict Sci Clin Practice 2023; 18:62.
* Сантлал К., Фентон Ф., Кинан Э., и др. Клиника Club Drugs Clinic Ireland в Национальном центре лечения наркозависимости. Презентация, Исполнительный директор Национальной службы здравоохранения, Дублин, Ирландия. 23 января 2020 года.
* Брант Т, ван Амстердам Дж, ван ден Бринк. GHB, GBL и зависимость от 1,4 BD. Curr Pharm Des 2014; 20:1.
* Кроэс Э, де Нере — Бабберих С, Шурман Л и др. Развитие острых заболеваний, связанных с использованием GHB: Инвентаризация. Институт Тримбос; Нидерландский институт психического здоровья и зависимости, Утрехт, Нидерланды, 2019.
* Рапозу Перейра Ф., МакМастер МТБ, де Врис ЯТ и др. Демографические и клинические характеристики регулярных пользователей GHB с комами, вызванными GHB, и без них. Subst Use Misuse 2020; 55:2148.
* Институт Тримбос. Вдохновение и доступность: Работать вместе ради жизни без GHB.  Руководство для голландских муниципалитетов по решению проблем GHB. Нидерландский институт психического здоровья и зависимости 2021.
* Перес Э., Чу Дж., Бания Т. Семь дней применения гамма-гидроксибутирата (GHB) вызывают тяжёлую отмену. Энн Эмерг Med 2006; 48:219.
* Камал Р.М., Дейкстра Б.А., Де Веерт-ван Оене Г.Х. и др. Психиатрические сопутствующие заболевания, психологический стресс и качество жизни у пациентов, зависящих от гамма-гидроксибутирата. J Addict Dis 2017; 36:72.
* Глиссон Дж.К., Нортон Дж. Самолечение гамма-гидроксибутиратом для снижения потребления алкоголя. South Med J 2002; 95:926.
* Коркери Дж.М., Лои Б., Кларидж Х., и др. Гамма-гидроксибутират (GHB), гамма-бутиролактон (GBL) и 1,4-бутандиол (1,4-BD; BDO): Обзор литературы с акцентом на смертности в Великобритании, связанных с немедицинским использованием. Neurosci Biobehav Rev 2015; 53:52.
* Звосек Д.Л., Смит С.В., Поррата Т. и др. Серия случаев из 226 смертей, связанных с γ-гидроксибутиратом: смертельная токсичность и травма. Am J Emerg Med 2011; 29:319.
* Камал Р.М., ван Норден М.С., Францек Э., и др. Нейробиологические механизмы зависимости и отмены гамма-гидроксибутиратов и их клиническая значимость: обзор. Нейропсихобиология 2016; 73:65.
* Лингфорд-Хьюз А., Пател И., Боуден-Джонс О., и др. Улучшение отмены GHB с помощью баклофена: протокол исследования для технико-экономического обоснования рандомизированного контролируемого исследования. Trials 2016; 17:472.
* Камал RM, Dijkstra BA, Loonen AJ, De Jong CA. Влияние сопутствующего употребления веществ на синдром отмены гамма-гидроксимасляной кислоты. J Addict Med 2016; 10:229.
* де Йонг К.А., Камал Р., Дейкстра Б.А., Де Хаан Ха. Детоксикация гамма-гидроксибутирата путём титрирования и постепенного снижения. Eur Addict Res 2012; 18:40.
* Вольф CJH, Beurmanjer H, Dijkstra BAG и др. Характеристика синдрома отмены GHB. J Clin Med 2021; 10.
* МакДона М, Кеннеди Н, Гласпер А, Бирн Дж. Клинические особенности и лечение отмены гамма-гидроксибутирата (GHB): обзор. «Зависимость от наркотиков, алкоголя, 2004»; 75:3.
* Reeves, J, Duda, R. Опьянение и ломка от GHB/GBL: обзор и изложение кейса. Зависимые расстройства и их лечение, 2003; 2:25.
* Корстенс Д. Синдром возбужденного делирия после отмены 10-дневного рекреационного употребления GHB. J Судебная медицина ног 2018; 54:74.
* Рёэлл А.Е., Рамнараин Д., Камал Р. Успешное лечение тяжелого синдрома отмены гамма-гидроксимасляной кислоты с помощью дантролена. Cureus 2021; 13:e16398.
* Сундал EV, Гиил ЛМ. [Тяжёлый бред после злоупотребления GHB]. Tidsskr Nor Laegeforen 2020; 140.
* Гэллоуэй GP, Фредерик SL, Стэггерс FE Jr и др. Гамма-гидроксибутират: новый наркотик, вызывающий физическую зависимость. Зависимость, 1997; 92:89.
* Эйден С., Капдевиэль Д., Деддуш К., и др. Реакция, похожая на нейролептический злокачественный синдром, вызванная антипсихотиками у пациента с отменой гамма-бутиролактона. J Addict Med 2011; 5:302.
* Гласпер А., МакДоноу М., Бирн Дж. Внутристационарная вариабельность клинического проявления отмены гамма-гидроксибутирата: клинический случай. Eur Addict Res 2005; 11:152.
* van Mechelen JC, Dijkstra B, Vergouwen A. Тяжёлая нелегальная отмена гамма-гидроксимасляной кислоты у беременной женщины: что делать? BMJ Case Rep 2019; 12.
* Дайер Д.Е., Халлер К.А. Гамма-гидроксибутират и пациент в коме. Обновление по пульмонологии и интенсивной терапии, Chest Online 2001, урок 22. www.chestnet.org/education/online/pccu/vol14/index.php (Дата обращения: 22 августа 2007).
* Миотто К, Рот Б. Синдром отмены GHB. Комиссия Техаса по борьбе с алкоголем и наркотиками. Остин, Техас, 2001. Доступно онлайн по адресу: http://www.dshs.state.tx.us/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=10417.
* Zvosec D, Smith S, Ladmer D. Синдром отмены гамма-гидроксибутирата в отделении неотложной помощи: клинический ход и автономная нестабильность. Энн Эмерг Med 2006; 48:S100.
* Войтович JM, Yarema MC, Wax PM. Отмена гамма-гидроксибутирата, 1,4-бутандиола и гамма-бутиролактона: отчёт о случае и систематический обзор. CJEM 2008; 10:69.
* van Noorden MS, Kamal RM, Dijkstra BA и др. Серия случаев применения фармацевтического гамма-гидроксибутирата у 3 пациентов с тяжёлой отменой гамма-гидроксибутирата на бензодиазепины, в больнице. Психосоматика 2015; 56:404.
* Хабибиян С, Ахамад К, Маклин М, Социас МЭ. Успешное лечение отмены гамма-гидроксибутирата (GHB) с использованием баклофена как самостоятельной терапии: клинический случай. J Addict Med 2019; 13:415.
* Делик М. Стационарное лечение синдрома отмены GHB/GBL. Психиатр Дануб, 2019; 31:354.
* Friedman J, Westlake R, Furman M. «Тяжкие телесные повреждения: злоупотребление гамма-гидроксибутиратом, приводящее к синдрому Вернике-Корсакова. Неврология 1996; 46:469.
* Джейкобс, К, Бэйн, Б. Делирий с болезнью Вернике после резкого прекращения приёма 1,4 бутандиола. Медицинская психиатрия 1999:41.
* Гио Л., Черветти А., Респино М., и др. Лечение и лечение синдрома отмены гамма-бутиролактона: отчёт и обзор случая. J Psychiatr Pract, 2014; 20:294.
* Бёрманьер Х., Люикс Дж.Дж., Де Вильде Б., и др. Постепенное снижение приема фармацевтических GHB или бензодиазепинов для детоксикации у пациентов, зависящих от GHB: наблюдательное исследование лечения как обычное в Бельгии и Нидерландах. CNS Drugs 2020; 34:651.
* Lai W, Raposa JT, Parlapalli R. Лечение плохо реагирующей абстиненции гамма-гидроксибутирата с помощью баклофена: клинический случай. Cureus 2022; 14:e25728.
* Супади А, Шваб Т, Буш Х. Дж. [«Жидкий экстаз»: делирий отмены гамма-бутиролактона с рабдомиолизом и диаграммойПочечная недостаточность, зависящая от лизиса]. Dtsch Med Wochenschr 2009; 134:935.
* Бхаттачарья Ис, Уотсон Ф, Брюс М. Случай γ-бутиролактона, связанный с тяжёлым делирием отмены и острой почечной недостаточностью. Eur Addict Res 2011; 17:169.
* Бенджамин Д.М. Гамма-гидроксибутират (GHB) — отмена с тяжёлым рабдомиолизом, гиперкалиемией и остановкой сердца.  (Аннотация K4), Proceedings of the American Academy of Forensic Sciences, Сан-Антонио, Техас, февраль 2007 г. Том XIII.
* Strand NAW, Петерсен TS, Nielsen LM, Boegevig S. [Лечение отмены гамма-гидроксибутирата]. Ugeskr Laeger 2017; 179.
* Дилл С, Шин С. Высокие дозы внутривенных бензодиазепинов. Acad Emerg Med 2000; 7:308.
* Тейлор Д, Барнс Т, Янг А. Руководство по назначению лекарств в психиатрии в Модсли, 14, Wiley Blackwell, Западный Суссекс, 2021.
* Дайк Н., Томпсон Дж. Успешное использование CIWA-Ar scake для гамма-бутиролактона отмены. Клин Токсикол 2009; 47:714.
* Wiegand TJ, Zvosec DL, Smith SW. Использование пропофола при тяжёлой абстиненции GHB: два случая (аннотация). J Токс Клин Токс 2005; 43:665.
* Colby D, Albertson T, Chenoweth J и др. 1,4 Отмена бутандиола и фармакологическое управление: серия случаев. Клин Токсикол 2015; 53:675.
* Tay EM, Грэм RI, Day RO. Тяжёлый делирий отмены GHB, управляемый дексмедетомидином. Мед-Дж Австралия 2016; 205:251.
* Рид МС, Финфер С. Седация и бред в отделении интенсивной терапии. N Engl J Med 2014; 370:444.
* Саббе М, Десмет Ф, Девинтер С. Использование внутривенного баклофена в качестве терапии синдрома отмены гамма-гидроксимасляной кислоты. Remedy Open Access 2017; 2:1.
* Агабио Р., Прети А., Гесса Г.Л. Эффективность и переносимость баклофена при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ: систематический обзор. Eur Addict Res 2013; 19:325.
* Флойд CN, Вуд DM, Dargan PI. Баклофен при отмене гамма-гидроксибутирата: модели применения и онлайн-доступность. Eur J Clin Pharmacol 2018; 74:349.
* Rood IM, Seijger CG, van Waarde JA и др. [Гипернатриемия, вызванная лечением GHB, полученным по рецепту врача]. Tijdschr Psychiatr 2017; 59:47.
* Сантлал К., Гиббонс З., МакКаррон П., и др. Гамма-гидроксибутират и гамма-бутиролактон (GHB/GBL): серия случаев стационарной и амбулаторной детоксикации. Конференция по клубному здоровью. Дублин, Ирландия. 24–26 июня 2017 года.
* Стратегия безопасности пациентов NHS. https://www.england.nhs.uk/patient-safety/the-nhs-patient-safety-strategy/ (Дата обращения: 21 января 2024).
* Камал РМ, Шеллекенс А, Де Йонг КА, Дейкстра БА. Баклофен как профилактика рецидивов в лечении зависимости от гамма-гидроксибутирата (GHB): открытое исследование. BMC Psychiatry 2015; 15:91.
* Детоксикация и лечение зависимости. Серия протоколов улучшения лечения (TIP), No 45. Роквилл, Мэриленд: Администрация по вопросам злоупотребления психоактивными веществами и психического здоровья (США); 2006. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64116/box/fig4.5/?report=objectonly# (Дата обращения: 19 января 2024).
* ван Амстердам JG, Brunt TM, McMaster MT, Niesink RJ. Возможные долгосрочные последствия γ-гидроксимасляной кислоты (GHB) из-за нейротоксичности и передозировки. Neurosci Biobehav Rev 2012; 36:1217.
* Beurmanjer H, Bruijnen CJWH, Greeven PGJ и др. Когнитивные нарушения у пациентов с расстройством, связанным с употреблением GHB, предсказывают рецидив при употреблении GHB. Eur Addict Res 2022; 28:350.
* Рапосо Перейра Ф., Макмастер MTB, Полдерман Н и др. Побочные эффекты комы, вызванной GHB, на долгосрочную память и связанные с ней функции мозга. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2018; 190:29.
* Рапозу Перейра Ф., МакМастер MTB, де Врис YDAT и др. Влияние использования гамма-гидроксимасляной кислоты и комы, вызванной гамма-гидроксимасляной кислотой, на аффект и аффективную сеть. Eur Addict Res 2019; 25:173.
* Рапосо Перейра Ф, МакМастер MTB, Шеллекенс А и др. Влияние рекреационного использования GHB и множественных ком, вызванных GHB, на структуру мозга и импульсивность. Front Psychiatry 2020; 11:166.
* Бёрманьер Х, Вербругге К.А., Шрайен С., и др. Лечение зависимости от GHB после
детоксикация; Итоговый отчет NISPA GHB Monitor 2.0, 2016. Неймеген, Нидерланды.
* Барт KS, Hines S, Albanese RP. Постоянное неврологическое повреждение из-за хронического злоупотребления гамма-гидроксибутиратом. Am J Addict 2006; 15:483.
* Сантлал К., Фентон Ф., О'Деа С., и др. Совместный ответ на использование химсекса и GHB в Ирландии. 3-й Европейский форум Chemsex, Париж, Франция. 14 ноября 2019 года.
* Беурманьер Х., Камал Р.М., де Йонг ЦАЖ и др. Баклофен для предотвращения рецидива у пациентов, зависящих от гамма-гидроксибутирата (GHB): мультицентральное, открытое, нерандомизированное, контролируемое исследование. CNS Drugs 2018; 32:437.
* Kamal RM, Loonen AJ, Dijkstra BA, De Jong CA. Баклофен как профилактика рецидивов в лечении зависимости от гамма-гидроксибутирата: серия случаев. J Clin Psychopharmacol 2015; 35:313.Тема 309 Версия 29.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Gamma hydroxybutyrate (GHB) withdrawal and dependence
Authors:Deborah L Zvosec, PhDStephen W Smith, MD Section Editor:Evan Schwarz, MD Deputy Editor:Michael Ganetsky, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Gamma hydroxybutyrate (GHB) is a medication and a drug misused for its euphoric, anxiolytic, stimulant, sedative, and sexual effects. Gamma butyrolactone (GBL) and 1,4 butanediol (BD) are analogs or precursors of GHB, which, when ingested, are rapidly metabolized to GHB with the same clinical effects. GHB, GBL, and BD have also been used as dietary "supplements" for purported health benefits, including bodybuilding and treatment of insomnia, anxiety, and alcohol dependence.

Tolerance, psychologic and physical dependence, and withdrawal have been reported not only among individuals using GHB, GBL, and BD for recreational purposes and purported health benefits [1-13], but in medicinal use as well [14-16].

The clinical features and management of GHB withdrawal and dependence are reviewed here. Throughout this review, we use the term "GHB" to refer to GHB and its analogs, GBL and BD, unless specifically noted. The following are discussed separately:

●The pharmacology of GHB and its analogs and the management of acute GHB intoxication (see  "Gamma hydroxybutyrate (GHB) intoxication")

●The general management of the poisoned patient (see  "General approach to drug poisoning in adults" and  "Initial management of the critically ill adult with an unknown overdose")

●Assessment of the patient with substance use disorder (see  "Substance use disorders: Clinical assessment")

EPIDEMIOLOGY —

Gamma hydroxybutyrate (GHB) products were first sold in the United States (US) and Europe in the late 1980s as a sleep aid and for purported anabolic effects. GHB analogs, gamma butyrolactone (GBL) and 1,4 butanediol (BD), were marketed in the late 1990s as "dietary supplements" and sold in health food stores, at gyms, and on the internet purportedly to help with sleep, weight loss, anxiety, depression, and other alleged health benefits [1-5]. As recreational use grew and reports of adverse effects increased, regulation of GHB and its analogs resulted in the removal of products and a shift to illicit supplies. Pharmaceutical GHB (sodium oxybate) is available (brand names include Xyrem, Xywav, Alcover, and Somsanit) for the treatment of narcolepsy. The epidemiology of GHB misuse is discussed separately. (See  "Gamma hydroxybutyrate (GHB) intoxication", section on 'Epidemiology'.)

Prevalence — The prevalence of chronic GHB misuse and dependence is not well known and drawn largely from case reports, case series, and limited inclusion in some national surveillance systems. GHB use disorder is not recognized in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Illnesses (DSM-5), and there are no International Classification of Diseases – 10 edition (ICD-10) codes for GHB, thus limiting data collection.

Cases of GHB dependence and withdrawal internationally increased substantially in the mid to late 2000's and continue at rates higher than the US, particularly in the United Kingdom, Australia, and the Netherlands.** **

●In the US, the earliest cases of GHB dependence and withdrawal were reported in California and Minnesota in the early 2000's among bodybuilders, health supplement users, and recreational drug users [1,2,4,5]. National data collected by the US Substance Abuse and Mental Health Services on treatment services included GHB in 2016 and indicates that cases continue at a low level. Annually, the number of patients in treatment for GHB dependence increased from 225 in 2016 to 404 in 2021. The percentage of patients for whom GHB was identified as the primary drug of dependence also increased from 14 to 20 percent during this period [17,18].

●In the United Kingdom, cases are predominately among nightclub/dance party attendees and men who have sex with men [19-27]. Data from the National Drug Treatment Monitoring System (NDTMS) indicates that the number of patients in treatment for GHB/GBL dependence increased from 457 in 2016/2017 to 559 in 2022/2023, accounting for 2.5 percent of people in treatment for Club Drug dependence in that period [28,29].

●In Australia, the number of patients in treatment for GHB dependence increased from 164 in 2019, to 520 in 2020, and 479 in 2021 [30]. Case series have reported patients with GHB withdrawal in Sydney [31-34], where admissions in one health district quadrupled during the first 12 months after the coronavirus disease 2019 pandemic [33]. Co-use of methamphetamine is very common, ranging from 54 to 100 percent [31-34] and co-dependence of GHB with methamphetamine was 79 percent in one series [33]. While patients with GHB dependence are predominantly males, females account for 49 to 58 percent in these Australian case series [31-34]; approximately 60 percent of patients in treatment for GHB dependence from 2019 through 2021 were female [30].

●In the Netherlands, GHB misuse and dependence have had a significant health impact, requiring community level adaptations. Patients with GHB dependence accounted for 2 percent (956 total) of all patients receiving treatment in 2021 [35]. Dutch authorities have created a municipal approach to address GHB-related problems involving medical and addiction services, law enforcement, and municipal personnel, to break the recurring pattern of treatment and relapse [36]. Multisite research on more than 65,000 Dutch addiction patients found that patients with GHB dependence had the highest treatment intensity, comprised of the highest admission rates, most treatment contacts, longest treatment duration, and highest chance of readmission [8].

Demographics — The mean age of patients treated for GHB dependence is between 27 and 34 years [9,12,31,32,37-39]. Patients with GHB dependence are more frequently male, and often men who have sex with men, including those who practice "chemsex," for which GHB/GBL use is commonly reported [9-12,25-27,32,33,37,40].

Patients who use GHB very frequently use other drugs concurrently, especially stimulants and alcohol.

RISK FACTORS AND SIGNS OF DEPENDENCE —

Studies suggest there is greater risk for dependence among people using GHB than those using alcohol [41]. Many factors contribute to this risk. The steep dose response, rapid onset of euphoric and anxiolytic effects, lack of hangover effects, cheap and easy access, trivialization of harms such as GHB coma (see below), and common perceptions of GHB as safe and life enhancing all may contribute to chronic use, tolerance, and subsequent dependence [11,13,21,37,42-44]. Additional factors that may increase the risk of dependence include use for bodybuilding or self-medication of sleep problems [7,11-13,21,45] and psychiatric comorbidity, particularly anxiety and depression [7,12,20,46]. Past dependence and concurrent use or dependence on alcohol or drugs, particularly stimulants, is common among GHB users and may increase the risk and severity of dependence and withdrawal [1,2,4,6,7,10,11,20,47].

Patients with GHB dependence report frequent, sometimes daily, episodes of loss of consciousness (GHB coma) due to the steep dose response of GHB [7,43]. Deaths of individuals with GHB dependence due to lethal overdoses have been reported [48,49]. Despite high rates of transport to emergency departments for overdose and associated trauma from falls and motor vehicle collisions, individuals often perceive GHB comas as transient and harmless and tend to minimize risks associated with use [26,37,42,43].

Warning signs of GHB/GBL dependence may include [24]:

●Weekday use when not partying, clubbing, or socializing

●Use multiple times each day

●Waking for nighttime use

●Withdrawal symptoms when not using

●Use of other substances to prevent withdrawal symptoms at night

●Inability to skip a day without using

PHARMACOLOGY, CELLULAR TOXICOLOGY, AND PATHOPHYSIOLOGY —

The pharmacology, cellular toxicology, and kinetics of GHB are discussed separately; aspects of these that are directly related to dependence and withdrawal are briefly discussed immediately below. (See  "Gamma hydroxybutyrate (GHB) intoxication", section on 'Pharmacology and cellular toxicology' and  "Gamma hydroxybutyrate (GHB) intoxication", section on 'Kinetics'.)

GHB acts primarily on GHB-specific receptors and on gamma aminobutyric acid (GABA)-B receptors. It may also exert effects on some subtypes of GABA-A receptors, although this has not been well established. Chronic use of GHB exerts multifaceted neurotransmitter and neuromodulatory effects on the GABA, dopamine, glutamate, serotonin, norepinephrine, and cholinergic systems; as well as on neurosteroidogenesis and oxytocin release.

Chronic GHB use is believed to lead to tolerance associated with downregulation of inhibitory GABA and GHB receptors. Abrupt cessation of GHB use results in a complex interaction of neurobiologic mechanisms, including decreased GABA- and GHB-mediated neuroinhibition, resulting in unopposed excitatory neurotransmission and the onset of a withdrawal syndrome. The complexity of the systems involved and diversity of the symptoms and signs manifested suggest that different medication combinations may be required for effective treatment [50].

Gamma butyrolactone (GBL) and 1,4 butanediol (BD) are GHB analogs that are rapidly metabolized to GHB after ingestion. GHB-dependent individuals may use the three compounds interchangeably. GHB tolerance, dependence, and withdrawal develop subsequent to chronic BD and GBL use and manifest with the same symptomatology as GHB dependence and withdrawal, although the shorter onset of action, greater potency, and longer duration of effect of GBL may increase the risk for dependence compared with GHB [7,10].

CLINICAL FEATURES OF WITHDRAWAL

Presentation and dosing patterns — GHB withdrawal is generally similar to alcohol or benzodiazepine withdrawal, commonly presenting with tremor, diaphoresis, anxiety, agitation, and confusion; but with a more rapid and abrupt onset and more prominent neuropsychiatric symptoms, such as delirium and psychosis [51]. However, the presentation of GHB withdrawal can be highly variable. Severe refractory withdrawal, often involving prolonged delirium and other complications, has been reported and may result in part from delayed, inadequate, or inappropriate treatment. Co-use and co-dependence on alcohol and other drugs, especially stimulants, is common and may be associated with a more severe clinical course [52]. (See  "Alcohol withdrawal: Epidemiology, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

Reported dose size among patients with GHB dependence is highly variable but typically ranges from 1 to 6 grams. Dutch data on 274 inpatient detoxifications among 229 patients reported a mean dose of 4 grams and a mean daily dose of 56 grams (range 10 to 312 grams) [9]. Other Dutch studies report that concentrations of GHB were approximately 650 mg/mL (since patients often report doses in milliliters without knowing concentration), although concentrations vary [53,54]. Daily doses of greater than 30 grams of GHB or 15 grams of GBL have been used to predict increased risk of severe withdrawal [55].

GHB dosing patterns among patients prone to withdrawal vary significantly, from daily use among bodybuilders or nightly use among patients self-treating insomnia to binge use (as frequently as every 30 to 60 minutes over consecutive days) among recreational users for partying or extended chemsex [1,3,4,26,37]. Most patients with GHB dependence who develop withdrawal engage in frequent daily dosing (ie, every one to six hours) for a period of weeks to months or years. As physical dependence worsens, dosing may occur every 30 to 60 minutes, often with nocturnal/around-the-clock dosing to control withdrawal symptoms [1,6,7,39,55]. Patients with severe dependence often keep a bottle of GHB at hand to sip throughout the day as needed [7]. However, severe withdrawal has occurred with use every two to three hours, around the clock, for a duration as short as 7 to 10 days [45,56,57]. Dosing more than three times per day, particularly with nocturnal dosing, has been used to predict increased risk of severe withdrawal [32,39,55].

Patients with GHB withdrawal may present specifically for planned treatment or for acute, unplanned treatment of withdrawal symptoms, or may develop symptoms of withdrawal while hospitalized for GHB intoxication, trauma, or other medical conditions [58]. GHB withdrawal can also occur in patients admitted to psychiatric, detoxification, and correctional facilities.

Common symptoms, onset, and course — Symptoms of GHB withdrawal develop rapidly. Among frequent users, symptoms may begin as rapidly as 30 minutes after the last dose. Typically, symptom onset is within one to six hours of cessation or significantly decreased dosing.

Initial symptoms of GHB withdrawal most often include anxiety, agitation, tremor, diaphoresis, tachycardia, nausea, vomiting, and insomnia. Within 24 hours, symptoms may progress to severe withdrawal with refractory agitation, hallucinations, delusions, and delirium.

The symptom course is often unpredictable; apparent initial improvement may be followed by dramatic deterioration or the recurrence of symptoms including hallucinations, delirium, and non-neurologic complications such as rhabdomyolysis, acute kidney injury (ie, acute kidney failure), and possibly death [1,5,7,58,59].

Profound insomnia is common and has been reported to play a key role in ongoing use, decision to seek treatment, withdrawal severity, and relapse [11,21,55]. Severe insomnia despite aggressive pharmacotherapy may exacerbate psychosis and delirium [2,3,60].

Variability in the presentation and treatment response may be due to GHB dose, total daily intake, frequency of use, and use of co-intoxicants. Delayed presentation for treatment is associated with more severe symptoms. Gamma butyrolactone (GBL) withdrawal may be associated with a more rapid onset of symptoms [55,61,62]. Patients who use both GHB and stimulants may experience increased agitation, restlessness, and tachycardia within the first five hours of GHB withdrawal [52].

Patients with GHB dependence commonly self-treat withdrawal symptoms with alcohol, benzodiazepines, opioids, baclofen, or other drugs. They may attempt self-detoxification using regimens based on previous medical detoxifications or on information gathered from internet forums, chats, and recreational websites. This may delay presentation and affect withdrawal course [22,51,63,64].

Withdrawal duration ranges from 2 to 15 days, with longer presentations typically due to complications such as hyperactive delirium, rhabdomyolysis, and acute kidney injury [7]. Treatment may require stays in the intensive care unit of up to 15 days and hospitalization for up to 58 days [36]. Patients with more frequent and higher dosing may experience more severe symptoms, higher rates of delirium, and more prolonged withdrawal [7,55].

Specific signs and symptoms

●**Vital signs** – Although tachycardia and hypertension have been reported [7,9,55], autonomic disturbances from GHB withdrawal may be mild to moderate, show only transient spikes, or be absent entirely despite profound delirium and a protracted hospital stay [1,65,66]. This stands in contrast to the severe autonomic instability seen with delirium tremens in alcohol withdrawal. In cases of severe GHB withdrawal, hyperthermia with a temperature up to 41.5⁰C has been reported [58,61]. (See  "Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes".)

●**Central nervous system effects** – Confusion, anxiety, paranoia, agitation, and combativeness are common in early or mild GHB withdrawal. Hallucinations (auditory, visual, tactile, or olfactory), disorientation, paranoid delusions, and delirium may develop quickly, often within the first 24 hours, and may persist for up to 14 days. Recurrent hallucinosis and delirium have been reported [7,65].

Tremor is an early and often persistent sign of GHB withdrawal [7,55,65]. Tonic-clonic seizures have been reported [7,14,33,63,67-70]. Nystagmus has been reported [6,7,48,67].

Wernicke encephalopathy has been reported in two patients who exhibited gait ataxia, cranial nerve VI palsy, and altered mental status (confusion, hallucinations, and delirium). Thiamine was administered to both patients, but symptoms persisted for 5 to 10 days [71,72]. (See  "Wernicke encephalopathy".)

●**Cardiovascular effects** – Although hypertension and tachycardia have been reported [7,9,36,55], autonomic instability tends to be mild to moderate [1,65], particularly when compared with alcohol withdrawal.

●**Gastrointestinal effects** – Gastrointestinal symptoms including nausea, vomiting, and diarrhea have been reported [7,55].

●**Other effects** – Diaphoresis is common in early or mild GHB withdrawal [7,55].

Complications — Delirium is a relatively common complication of GHB withdrawal, and severe agitation and profound delirium refractory to benzodiazepines have been reported in cases of severe withdrawal [1,4,7,34,38,39,68,73,74]. Rhabdomyolysis was reported in 7 to 16 percent of cases reviewed [7,58,75]. Acute kidney injury and failure necessitating dialysis have been reported in two cases of GBL withdrawal [76,77]. (See  "Rhabdomyolysis: Clinical manifestations and diagnosis".)

Lethality — Death can occur from GHB withdrawal. Death from cardiac arrest was reported in a patient whose hospital course was complicated by pneumonia, persistent hallucinosis, and recurrent delirium [1]. Another GHB-dependent male died while incarcerated; GHB withdrawal was untreated, resulting in severe rhabdomyolysis, hyperkalemia, and cardiac arrest [78]. Deaths due to opioid toxicity and from water intoxication with resultant hyponatremia have occurred in patients attempting self-treatment of GHB withdrawal [64].

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS —

GHB withdrawal is uncommon. The diagnosis is made clinically based upon the presence of typical symptoms in an individual with a known history of prolonged or habitual GHB use. Without obtaining a clear history of GHB use and discontinuation, the clinician must evaluate the patient for other, more common causes of delirium with hyperactive behavior for which the differential diagnosis is broad and reviewed in detail separately. (See  "Delirium: Evaluation and diagnosis" and  "General approach to drug poisoning in adults".)

Of note, the autonomic disturbances associated with GHB withdrawal are typically mild when compared with withdrawal or acute intoxication syndromes associated with other sedative-hypnotic agents, alcohol, or sympathomimetic agents. Conversely, agitation and delirium are often prolonged with GHB withdrawal.

The differential diagnosis of GHB withdrawal includes other sedative-hypnotic or alcohol withdrawal syndromes, acute GHB intoxication, acute intoxication with sympathomimetics (including illicit drugs, ephedrine, ma huang, pseudoephedrine), anticholinergic syndrome, hypoglycemia, seizure disorder, serotonin syndrome, thyroid storm, neuroleptic malignant syndrome, head injury, central nervous system infection (encephalitis, meningitis), and any of the medical etiologies of altered mental status, as well as functional psychosis. These subjects, including the following topics, are discussed separately. (See  "Alcohol withdrawal: Epidemiology, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis" and  "Gamma hydroxybutyrate (GHB) intoxication" and  "Cocaine: Acute intoxication" and  "Acute amphetamine and synthetic cathinone ("bath salt") intoxication" and  "Methamphetamine: Acute intoxication" and  "Anticholinergic poisoning" and  "Hypoglycemia in adults without diabetes mellitus: Clinical manifestations, causes, and diagnosis" and  "Serotonin syndrome (serotonin toxicity)" and  "Thyroid storm" and  "Neuroleptic malignant syndrome" and  "Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults".)

LABORATORY EVALUATION

Specific testing for GHB — Gas chromatography or mass spectrometry is necessary to detect GHB. The results of such testing often require 7 to 10 days, precluding their use in acute management. Furthermore, the rapid disappearance of GHB in the blood (four to six hours) means that blood concentrations are likely to be negative unless the patient presents with acute intoxication and progresses directly to withdrawal. While confirmation of GHB in urine may confirm ingestion and support the diagnosis, it is unlikely to be positive if the urine specimen is collected longer than 6 to 12 hours after ingestion. Laboratory confirmation is unnecessary for the diagnosis of GHB withdrawal.

General evaluation — GHB withdrawal is a clinical diagnosis; no laboratory tests are necessary. Tests are obtained on the basis of the history and physical examination to investigate alternative diagnoses or complications. (See 'Differential diagnosis' above.)

Patients withdrawing from GHB may suffer from poor nutrition and may experience symptoms, such as vomiting, hyperthermia, diaphoresis, and agitation, which increase their risk for rhabdomyolysis, acute kidney injury, and other complications. In patients experiencing GHB withdrawal, we generally obtain the following studies:

●Basic electrolytes

●Blood urea nitrogen and creatinine

●Creatine kinase

●Complete blood count (see 'Complications' above)

Co-ingestants are common among individuals who use GHB, so it is reasonable to perform the basic studies done for all potentially poisoned patients, including:

●Fingerstick glucose

●Acetaminophen and salicylate concentrations

●Electrocardiogram, looking in particular for toxin-related interval abnormalities

●Qualitative pregnancy test in females of childbearing age

Additional studies are obtained as needed based upon the patient's presentation. (See  "General approach to drug poisoning in adults", section on 'Toxicology screens (drug testing)' and  "General approach to drug poisoning in adults", section on 'Other laboratory studies'.)

Testing for other drugs can identify the presence of alcohol, benzodiazepines, or opioids that may have been used for self-detoxification. Toxicologic screening may identify the presence of sympathomimetics, whose effects can mimic GHB withdrawal. (See  "Urine drug testing".)

MANAGEMENT OF ACUTE WITHDRAWAL —

No randomized controlled studies of treatment for GHB withdrawal have been performed. The management approach described below is based on a review of retrospective and prospective case series documenting acute, unplanned emergency detoxification, planned inpatient and outpatient detoxification, and locally-initiated treatment protocols.

General approach — The treatment of GHB withdrawal is primarily supportive, including the prompt administration of sedatives to control symptoms and prevent progression to severe agitation, delirium, rhabdomyolysis, and seizures. Careful monitoring for respiratory depression and potential complications is critical. In general, we recommend inpatient treatment but recognize that this may not be possible or optimal in all clinical contexts. We assess the risk of severe withdrawal, whenever possible, to guide treatment. (See 'Assessing the risk of severe withdrawal' below.)

Early symptoms of anxiety, tremor, diaphoresis, insomnia, and tachycardia may develop very quickly following dose cessation and progress rapidly to severe withdrawal delirium, requiring intensive care. Aggressive efforts to control agitation and delirium may require tracheal intubation and mechanical ventilation. (See 'Severe withdrawal with delirium' below.)

Once severe withdrawal symptoms are under control, early involvement of psychiatric specialists is critical for ongoing evaluation and management of comorbid psychiatric illnesses that may contribute to relapse. Management of depression, anxiety, agitation, and insomnia is imperative prior to discharge, as well as facilitation of appropriate psychiatric follow-up and chemical dependence treatment. (See 'Chemical dependency treatment and relapse prevention' below and  "Substance use disorders: Determining the level of treatment for entry into continuing care".)

Assessing the risk of severe withdrawal — We assess the risk of severe withdrawal to guide treatment in cases of acute unplanned and planned detoxification.

Whenever possible, gather information on the substance used (GHB, GBL [gamma butyrolactone], or BD [butanediol]), dose size, total daily dose, dosing pattern including nocturnal dosing or around-the-clock use, history of continuous daily use, regular use of other substances including use to self-treat withdrawal symptoms, time since last dose, and time and nature of withdrawal symptoms experienced previously, particularly psychosis and delirium.

The following suggest increased risk of developing severe withdrawal [6,27,55,79]:

●Daily doses of 30 grams or more of GHB or 15 grams of GBL

●Dosing three or more times per day

●Around the clock use, with nocturnal dosing for sleep or to control withdrawal symptoms

●Use of alcohol or drugs (benzodiazepines, opiates, baclofen) for sleep or self-treatment of withdrawal symptoms

●History of previous failed GHB detoxification

●History of previous severe GHB withdrawal with psychosis or delirium

●Significant medical or psychiatric co-morbid conditions including co-dependency on alcohol or drugs

Mild to moderate withdrawal without delirium — Patients who have anxiety, insomnia, and tremor but remain oriented and appropriately interactive (without delirium or hallucinations) are at less immediate risk for severe complications but may acutely progress to hyperactive delirium. We recommend inpatient detoxification for such patients.

To prevent acute decompensation, it is important to treat patients' symptoms (eg, anxiety, tremor, diaphoresis, insomnia) rapidly and aggressively with sedative-hypnotic agents. In cases of planned detoxification, sedatives may be started before symptom onset, depending on the time since the last dose and risk of severe withdrawal [32]. Diazepam is an excellent treatment choice. Intravenous (IV) diazepam can be titrated, but patients must be monitored closely for signs of respiratory depression and oversedation. Diazepam may be administered orally for mild symptoms. Baclofen may also be used in addition to benzodiazepines. (See 'Benzodiazepines' below and 'Baclofen' below.)

Barbiturates, such as pentobarbital and phenobarbital, can also be used. Propofol has been used successfully in cases of refractory withdrawal. Barbiturates and propofol pose a greater risk of respiratory depression than do benzodiazepines. Most patients treated with propofol, and some who receive a combination of a benzodiazepine and barbiturate, will require tracheal intubation and mechanical ventilation. (See 'Barbiturates' below and 'Propofol' below.)

Respiratory status should be closely monitored with pulse oximetry or capnography while sedatives are given. When possible, end-tidal carbon dioxide (EtCO2) monitoring is preferred, as patients may deteriorate rapidly and unpredictably. Frequent monitoring of mental status and vital signs (approximately every two hours) should be performed. (See  "Carbon dioxide monitoring (capnography)".)

Although outpatient management of mild withdrawal is performed at some institutions, we believe it is safer to manage these patients in the hospital or in addiction treatment facilities with readily available transfer to hospitals when needed. (See 'Outpatient detoxification for acute withdrawal' below.)

Severe withdrawal with delirium — Severe withdrawal increases the risk of harm to the patient and caregivers, risk of complications (eg, delirium, hyperthermia, rhabdomyolysis, seizures), and requires treatment with large doses of sedatives. Therefore, close monitoring in an intensive care setting is needed. Benzodiazepines are the mainstay of treatment for severe GHB withdrawal. Barbiturates (eg, pentobarbital, phenobarbital) or propofol can also be used, particularly if there is benzodiazepine resistance, but pose a greater risk of respiratory depression compared with benzodiazepines. (See 'Benzodiazepines' below and 'Barbiturates' below and 'Propofol' below.)

Respiratory depression, due to the high doses of sedatives necessary to control refractory withdrawal, often necessitates tracheal intubation and mechanical ventilation. Rapid sequence intubation may be performed using standard induction and neuromuscular blocking medications. Continuous cardiac and pulse oximetry monitoring are needed. (See 'Complications' above and 'Benzodiazepines' below and  "Rapid sequence intubation in adults for emergency medicine and critical care".)

Hyperthermia associated with severe GHB withdrawal has been reported, which is managed with control of neuromuscular hyperactivity and external cooling measures. Rhabdomyolysis is a potential complication, and serum creatine kinase concentrations should be measured in patients with severe withdrawal. The diagnosis and management of rhabdomyolysis are reviewed separately. (See  "Rhabdomyolysis: Clinical manifestations and diagnosis" and  "Nonexertional (classic) heat stroke in adults", section on 'Management'.)

When IV sedatives are no longer necessary, agitation is well controlled, and delirium has resolved, the patient no longer requires intensive care unit-level care.

Medications used for sedation

Benzodiazepines — Benzodiazepines are the mainstay of treatment for GHB withdrawal and should be administered as soon as symptoms are observed. A long-acting benzodiazepine is recommended. Diazepam may be given in a dose of 10 mg IV every 5 to 10 minutes and titrated as necessary for adequate sedation [80]. Patients with extreme agitation may require more frequent and larger doses. Very large doses may be required and can be given, provided respiratory status is closely monitored and tracheal intubation can be performed immediately if necessary.

With less severe symptoms, or in cases of planned detoxification of patients at low risk for severe withdrawal, treatment with oral diazepam may suffice. For patients with GHB dependence taking less than 30 g of GHB per day and dosing less than three times per day, daily doses of diazepam ranging from 20 to 80 mg may be given [7,22,55,81].

An Australian protocol for planned detoxification in patients in whom mild withdrawal was predicted used a loading dose of diazepam (20 mg orally given every one to two hours, up to 60 mg or light sedation achieved) started as soon as possible after the last GHB dose and, ideally, prior to symptom onset. Maintenance dosing was diazepam 10 to 20 mg orally per hour, up to a maximum of 120 mg in 24 hours [32].

Diazepam has a rapid onset of action (maximum effect in five minutes with IV administration) but a high volume of distribution, rapidly redistributing into adipose tissue, so its sedative effects may diminish rapidly, necessitating repeat doses until total body loading is achieved. Although loading doses (oral or IV) may not decrease the likelihood of withdrawal delirium, they reduce the severity of delirium and control agitation [65]. Once adequately loaded, patients generally need smaller additional amounts to control symptoms. Diazepam's high lipid solubility and slow metabolism and elimination create a long duration of action. Other benzodiazepines (eg, lorazepam, chlordiazepoxide) can be used to treat GHB withdrawal, although there is no advantage to these agents over diazepam [27].

Shortages of IV diazepam may necessitate other options. Oral diazepam is useful but does not have rapid onset. IV lorazepam is effective but lacks the long half-life and lipid solubility of diazepam. Nevertheless, if IV lorazepam is the only option, we recommend giving it in 2 mg increments every 10 to 15 minutes, titrating to effect. It is important to remember that lorazepam levels will drop substantially over 24 hours, as will its therapeutic effect. Therefore, we recommend replacing IV lorazepam with oral diazepam as soon as possible. (See  "Sedative-analgesia in ventilated adults: Medication properties, dose regimens, and adverse effects", section on 'Benzodiazepines'.)

Although symptom-triggered therapy protocols (similar to those used in the treatment of alcohol and benzodiazepine withdrawal) have not been validated specifically for GHB withdrawal, both objective and subjective scales (CIWA-Ar, OWS, SWS/OWS) [22,27,52,53,69,74,82] have been used. We believe they provide a sound management approach and concur with the concept of using rapidly escalating doses of a benzodiazepine until control of clinical symptoms, such as agitation or delirium, is achieved. However, unlike alcohol withdrawal, hypertension and tachycardia may or may not occur with GHB withdrawal. The use of a validated alcohol or benzodiazepine withdrawal scale can aid in establishing a baseline and enabling ongoing assessment of the clinical course and the response to sedation. However, benzodiazepine dosing should be based on control of clinical symptoms rather than objective scoring [22,24], and clinicians must note that dosages may differ substantially when treating for GHB withdrawal; one must assess individual responses and dose accordingly  (table 1). Use of this approach for alcohol withdrawal is reviewed separately. (See  "Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes", section on 'Management'.)

Resistance to benzodiazepine therapy occurs with some frequency among patients being treated for GHB withdrawal, particularly those taking high doses of GHB. Whereas GHB acts at gamma aminobutyric acid (GABA)-B receptors (and GHB-specific receptors), benzodiazepines act at GABA-A receptors, which may account for the limited efficacy of benzodiazepines in some cases of severe acute GHB withdrawal [7]. In such cases, an adjunctive or alternative sedative should be used. We believe that if 100 mg of IV diazepam given over 60 minutes fails to achieve control of agitation, it is reasonable to add a barbiturate or propofol. (See 'Barbiturates' below and 'Propofol' below.)

Most, if not all, patients who require additional treatment with barbiturates and propofol will require tracheal intubation and mechanical ventilation.

Once acute withdrawal symptoms are controlled, benzodiazepine treatment may be continued over several weeks in severe cases, with the dose gradually tapered.

After the patient is stabilized on benzodiazepines, propofol, or barbiturates, the patient can be transitioned to oral or IV diazepam. If the patient remains stable on diazepam, then tapering can be fairly rapid, over five to seven days. Because of the long half-life and high lipid solubility of diazepam, serum concentrations decline slowly, and its therapeutic effect lasts for weeks.

Barbiturates — Phenobarbital and pentobarbital have been used successfully in several reported cases alone and in combination with benzodiazepines in the treatment of GHB withdrawal. Patients must be monitored closely for respiratory depression when barbiturates are administered with benzodiazepines, and many patients requiring concurrent benzodiazepine and barbiturate therapy will require tracheal intubation and mechanical ventilation. (See  "Sedative-analgesia in ventilated adults: Medication properties, dose regimens, and adverse effects", section on 'Barbiturates'.)

Barbiturates are particularly useful in cases of GHB withdrawal resistant to benzodiazepines since they exert different effects on GABA-A receptors compared with benzodiazepines and also affect other receptors as well [3,32,34,73].

Depending on the amount of benzodiazepines already administered, an initial dose of phenobarbital 250 mg IV may be given and then titrated for symptom control in increments of 125 to 250 mg IV every 15 to 30 minutes to achieve a serum concentration of 5 to 15 mcg/mL [65]. Most patients require approximately 500 mg for immediate symptom control [65]. Another approach is to administer phenobarbital 5 to 10 mg/kg IV boluses every two hours until sedation is achieved [32,34].

Orally administered phenobarbital may also be used. Australian case series describe a protocol for treatment of delirium refractory to diazepam (ie, patients who received >150 to 200 mg of diazepam in 24 hours) [32,34]. A loading dose of phenobarbital 30 mg orally, up to a maximum of 120 mg, was administered until light sedation was achieved, followed by additional 30 mg doses as needed, up to a total of 240 mg for patients on a general ward. Most patients also received baclofen orally. (See 'Baclofen' below.)

Once the patient is stabilized for one week on a daily dose of phenobarbital, the dose may be decreased by 10 to 15 percent per week [7]. Tapered oral doses of phenobarbital may then be used over several weeks [65].

Alternatively, the patient can be transitioned to diazepam (oral or IV). Once stabilized, the patient can be transitioned to oral or IV diazepam. If the patient remains stable on diazepam, then tapering can be fairly rapid, over five to seven days. Because of the long half-life and high lipid solubility of diazepam, its therapeutic effect lasts for weeks. (See 'Benzodiazepines' above.)

Propofol — Propofol has been used to treat refractory agitation in severe GHB withdrawal [1,4,7,59]. Patients treated with propofol should be tracheally intubated and mechanically ventilated.

An initial IV infusion of 20 mcg/kg per minute (1.2 mg/kg per hour) may be given for 5 to 10 minutes and titrated up to 80 mcg/kg/minute until the patient is sedated. Sedation is maintained with infusion rates of 20 to 80 mcg/kg per minute. Doses up to 80 mcg/kg per minute may be necessary to control refractory agitation [83]. Dose must be titrated to symptom control with careful monitoring.

Dexmedetomidine — A few case reports describe the use of dexmedetomidine as an adjunct therapy for severe GHB withdrawal delirium [59,84-87]. Dexmedetomidine is a short-acting alpha-2 adrenoreceptor agonist that produces relatively little respiratory depression. As dexmedetomidine involves a distinct mechanism of sedation from benzodiazepines, patients are more interactive and better able to communicate their needs. A typical adult dose of dexmedetomidine given in the intensive care unit setting for sedation is 0.2 to 1.5 mcg/kg per hour [86]. Doses up to 0.012 mcg/kg per minute (0.72 mcg/kg per hour) have been administered for GHB withdrawal [84]. In the absence of controlled studies, we recommend that dexmedetomidine be used only as an adjunct treatment pending further study.

Baclofen — Baclofen is a high-affinity GABA-B agonist that has been used to reduce the severity of withdrawal symptoms and improve abstinence in substance use disorders [88]. GHB acts mainly at GABA-B and GHB receptors, while benzodiazepines are mainly GABA-A agonists. Although it has not been studied in randomized trials, baclofen has been used off-label for pre-treatment of GHB withdrawal and for inpatient and outpatient detoxification [89]. (See 'Chemical dependency treatment and relapse prevention' below and 'Outpatient detoxification for acute withdrawal' below.)

Baclofen has been used as an adjunct therapy for inpatient treatment of severe cases refractory to benzodiazepine therapy [6,14,32,34,75,87]. The Maudsley Prescribing Guidelines recommend adding oral baclofen 10 mg three times daily to diazepam in cases of refractory symptoms [81]. An Australian protocol administered baclofen 10 to 25 mg three times daily in addition to diazepam in cases of suspected moderate or severe withdrawal [34]. Early administration of baclofen was associated with better treatment completion rates. Baclofen has been co-administered with either benzodiazepines or with phenobarbital in cases with refractory symptoms. In half of patients, baclofen was continued after discharge and weaned by taper over several weeks [32].

In a case report, baclofen monotherapy was used in a patient with previous presentations of GHB withdrawal that was refractory to both benzodiazepines and phenobarbital [69].

Antipsychotic medications — Haloperidol and other neuroleptic agents are not routinely recommended for the treatment of GHB withdrawal. These agents are ineffective for the control of withdrawal symptoms and may have adverse effects, including dystonic reactions, anticholinergic effects, lowered seizure threshold, cardiac dysrhythmia, neuroleptic malignant syndrome, and hyperthermia [5,7,55,58,61].

Management of seizures — A small number of cases of seizure associated with GHB withdrawal have been reported, and additional reports document twitching and tonic-clonic movements. Benzodiazepines are used to treat seizures associated with GHB withdrawal. (See 'Benzodiazepines' above.)

IV fluids and vitamin repletion — Wernicke-Korsakoff syndrome has been reported in patients experiencing GHB withdrawal, abusing both GHB and alcohol, or using GHB to reduce alcohol intake [22,47,71,72]. We recommend empiric treatment with thiamine, magnesium, and folate. Thiamine 100 to 500 mg may be given daily, with initial dose by injection, along with other vitamins as needed. (See  "Wernicke encephalopathy".)

Poor nutrition and withdrawal symptoms (eg, vomiting, diaphoresis, agitation) may contribute to fluid, glucose, and electrolyte imbalances, placing patients at increased risk for rhabdomyolysis, acute kidney injury, and arrhythmias. Glucose, electrolytes, kidney function studies, creatine kinase, and fluid status should be monitored and corrected as needed. (See 'Laboratory evaluation' above.)

Restraints — Physical restraints may be necessary initially to control severe agitation and prevent injury to the patient and staff. Sedation is much preferred, and physical restraints should be removed as soon as sedation is achieved. Appropriate monitoring is crucial, particularly while physical restraints are in place. (See  "The acutely agitated or violent adult: Overview, assessment, and nonpharmacologic management", section on 'Indications for physical restraints and/or seclusion'.)

Antihypertensive medications — Hypertension can occur with GHB withdrawal as a result of central sympathetic stimulation, in which case, it is best treated by controlling such stimulation with sedatives (eg, diazepam).

Only pre-existing primary hypertension should be managed using antihypertensive medications. We believe that beta blocking medications are **contraindicated** in GHB withdrawal. They are ineffective in treating or preventing withdrawal delirium and may worsen hypertension and coronary ischemia.

Detoxification for acute withdrawal using pharmaceutical GHB — Due to a relatively large number of cases of GHB withdrawal that were refractory to treatment with benzodiazepines, Dutch specialists developed an inpatient detoxification treatment protocol using titration and tapering (DeTiTap) of pharmaceutical GHB (which is often sodium-GHB) [7,9,54,68]. Although long-acting medications are generally preferred for withdrawal treatment, and GHB has a short duration of action, the DeTiTap protocol has been successful. Large studies (total n = 450) report that GHB withdrawal symptoms were significantly reduced, and successful detoxification was achieved in 85 percent of cases [74].

Using this protocol, patients are admitted and administered a dose of pharmaceutical GHB within 2.5 hours of the last self-administered dose to prevent withdrawal symptoms. The initial dose is calculated per protocol and titrated up or down over the course of one to two days to identify the dose at which the patient is stable and experiences neither withdrawal nor sedation. Once this dose is found, subsequent doses are tapered over 7 to 14 days (mean 11 days). The protocol has been incorporated into national Dutch treatment guidelines as standard GHB detoxification [7,9,74].

Adverse events using this protocol are uncommon; delirium was reported in only 2 percent of patients [74]. Two cases of hypernatremia in patients treated with pharmaceutical sodium-GHB have been reported. In both cases, excessive doses of GHB were administered in addition to infusions of sodium chloride solution (NaCl). When high doses of sodium-GHB are being given, serum sodium concentrations should be monitored daily [90]. No association between severity of symptoms and pulse and blood pressure were found using this detoxification method, suggesting that relative stability of vital signs may not be suitable for monitoring of withdrawal [54].

A matched-subject, multicenter observational study compared a subset of Dutch patients detoxified using the pharmaceutical GHB taper (n = 42) with a historical sample of GHB-dependent Belgian patients detoxified using a benzodiazepine taper (n = 42) [74]. The Belgian patients experienced more severe withdrawal, a higher rate of delirium (21 versus 5 percent), more adverse events (21 versus 5 percent), and more transfers to critical care for treatment (2 versus 0 patients). A similar pharmaceutical GHB detoxification protocol has been developed in Denmark [79].

Outpatient detoxification for acute withdrawal — Treatment of GHB withdrawal and detoxification from GHB dependence should be performed in an inpatient setting whenever possible, as the risks entailed by outpatient treatment are high, particularly in cases of acute unplanned detoxification. The clinical course of GHB withdrawal is variable and unpredictable, can entail prolonged delirium, and is potentially lethal. However, in some cases, outpatient treatment may be necessary. Some patients may be unable to pay for inpatient treatment, while others are unwilling to be inpatients. Supervised outpatient treatment is safer than unsupervised self-treatment, which has proven fatal in some instances.

Several studies suggest that closely monitored detoxification for planned GHB withdrawal in ambulatory settings can be safe and successful when delivered by a specialist team with ready access to acute medical treatment if needed, particularly for patients who ingest lower cumulative daily doses and are not at risk for severe withdrawal. Outpatient clinics and treatment services in London [21,23], Dublin [91], and Melbourne [6] report successful planned outpatient detoxification using symptom-guided diazepam titration and tapers and baclofen, with close follow-up for monitoring and ongoing psychiatric and social support.

The Maudsley Guidelines and the Camden and Islington National Health Service (NHS) Foundation Trust in England describe a carefully monitored outpatient detoxification protocol for patients at very low risk for severe withdrawal and in settings where rapid transfer for acute hospital treatment is available [81,92]. The regimen involves "pre-loading" with oral baclofen for a week prior to detoxification treatment, with attempted reduction of GHB/GBL doses. On the first day of detoxification, the patient is administered diazepam and baclofen orally and observed for four hours in the clinic. The patient is continuously monitored at home by a non-drug using adult, who supervises administration of diazepam and baclofen. The patient must return daily to the clinic for observation and titration of medications. When symptoms have resolved and diazepam has been tapered completely, the patient may continue with baclofen for up to four to six weeks.

Although no adverse effects related to baclofen use for GHB dependence have been reported in supervised outpatient clinical settings, respiratory depression due to a concurrent baclofen and GHB misuse has been reported in other settings [93]. Baclofen withdrawal is an additional potential adverse effect, but this has not been described in relation to GHB dependence therapy. (See  "GABA-B agonist (baclofen, phenibut) poisoning and withdrawal", section on 'Baclofen'.)

Closely monitored outpatient detoxification for GHB withdrawal may be acceptable if the following conditions are met:

●GHB dependence is mild, involving less than three regular doses of GHB per day and a total daily dose of less than 30 grams of GHB (or less than 15 grams of GBL)

●No history of previous GHB detoxification or treatment failures

●No comorbid alcohol or drug use or dependence, especially benzodiazepines

●Adequate social support is present, and a family member or friend is at home for 24-hour monitoring and to supervise daily diazepam dosing

●No symptoms or signs of active withdrawal are detected

●Treatment center has an established protocol for planned outpatient GHB detoxification, including the following:

•Detailed intake performed, including GHB use history (individual dose size, frequency, and total daily dose of GHB, GBL, and/or BD)

•Carefully planned and closely monitored initial diazepam titration (with or without baclofen) on day one, with direct observation of several diazepam doses over four to six hours

•Daily monitoring following initial treatment dose and observation period

•Psychiatric treatment and social counseling provided and patient commitment to a detailed treatment plan

•Capacity for seamless hospital admission for acute medical care as needed

•Follow-up with close monitoring over two to four weeks to check for tachycardia, insomnia, anxiety, or other medical deterioration and to provide ongoing counseling and post-detoxification psychiatric treatment of depression, anxiety, insomnia, or other complications (see 'Chemical dependency treatment and relapse prevention' below)

An outpatient protocol with phenobarbital has been reported for the treatment of patients with dependence who ingest less than 30 grams of GHB per day and are at low risk of severe withdrawal [7]. This protocol was a symptom-driven substitution-taper protocol originally developed for sedative-hypnotic drug detoxification. Patients were stabilized using benzodiazepines initially and then switched to an equivalent dose of phenobarbital (ie, 10 to 15 mg diazepam to 30 mg of phenobarbital) [94] divided over four to six doses daily, or were started on fixed-dose phenobarbital 60 mg every two hours until symptoms subsided. Patients were continued on this dose for one week and then tapered by 10 to 15 percent of the starting dose each week. Additional elements of the outpatient treatment protocol included relapse prevention training, counseling, medical and psychiatric services, and screening for drug use [7].

CHRONIC SEQUELAE FOLLOWING DETOXIFICATION —

Few data exist on the long-term effects of chronic GHB use. Problems reported following GHB detoxification include the following [8,21]:

●Impaired memory

●Impaired learning and cognition

●Depression and anxiety

●Tremor

●Insomnia

Psychoactive substances are known to change brain function and structure, causing cognitive and behavioral deficits that may persist after detoxification and affect treatment outcomes, including relapse. Cognitive problems experienced by chronic GHB users following detoxification and impairment of learning and memory in animals following GHB administration have been reported [95]. A Dutch study of 103 patients with GHB dependence found cognitive impairment in 56 percent of patients pre-detoxification and in 31 percent post-detoxification. Memory effects were most prominent and were predictive of relapse [96]. These associations suggest potential neurotoxicity, either through direct effects or from hypoxia-induced brain injury due to multiple overdoses resulting in coma.

Many patients with GHB dependence report frequent, even daily, episodes of coma related to use [26,37], and Dutch studies document high rates of admission to emergency departments for such comas [8]. Dutch research involving functional magnetic resonance imaging (MRI), verbal and spatial memory testing, and questionnaires assessing negative affect (depression, anxiety, stress) has been conducted comparing GHB users reporting four or more GHB-related comas with GHB users without comas and polydrug users with no GHB use. Findings of some studies suggest that multiple GHB comas are associated with impaired memory and affect, and with alterations of brain structures involved in memory and affect [97,98], with microstructural alterations in white matter, and higher self-reported impulsivity [99]. However, another study reported that, while cognitive impairment, particularly of memory functions, was found pre- and post-detoxification, it was not associated with the severity of GHB use disorder, or the number of GHB-induced comas [96].

Potential pre-existing cognitive impairment in GHB-dependent users and the effects of polydrug use complicate research on the long-term cognitive effects of chronic GHB use. Nevertheless, the high prevalence and severity of cognitive impairment in this relatively young cohort (average age 28 years) suggest that GHB use generally and the high number of GHB-induced comas among some users may have adverse long-term effects on cognition [100].

Permanent cerebellar dysfunction has been attributed to chronic GHB use in one case [101].

CHEMICAL DEPENDENCY TREATMENT AND RELAPSE PREVENTION —

Relapse is common among GHB-dependent patients, on the order of 70 percent, with the greatest risk during the first week [9,32,102]. General management of substance misuse is discussed separately; specific issues pertaining to GHB are discussed here. (See  "Substance use disorders: Clinical assessment".)

In one study of 65,474 patients with drug and behavioral conditions, GHB-dependent patients had the highest admission and re-admission rates, greatest number of treatment contacts, and longest average duration of treatment [8]. Re-admission rates for GHB-dependent patients were two to five times higher than those of alcohol-dependent and other drug-dependent patients. Several studies describe GHB dependence as particularly disruptive to users [8,42,100], with frequent dosing (up to hourly around the clock) and frequent overdose contributing to difficult living conditions [42].

Early and intensive involvement of psychiatric specialists is critical for post-detoxification management of comorbid conditions such as depression, anxiety, and sleep disturbances (insomnia is a significant factor in relapse) [21,100].

Baclofen has been used successfully to reduce craving and prevent relapse after detoxification. Patients report that baclofen reduces craving and anxiety and aids sleep and concentration [21,84]. In an open-label, non-randomized trial, baclofen (45 to 60 mg/day) in addition to cognitive behavioral therapy was superior to cognitive behavioral therapy alone [103]. Patients given baclofen had higher treatment completion rates at three months (95 versus 69 percent), lower relapse rates (15 versus 50 percent), and limited side effects. An earlier, smaller study of GHB-dependent patients treated with 30 to 60 mg baclofen per day for three months reported similar results [104].

As early as possible during inpatient treatment, clinicians should discuss ongoing, intensive outpatient management of chemical dependency with the patient and family members. Coordinated care following discharge may entail counselling (eg, cognitive behavioral therapy), lifestyle training, and interventions to assist with housing, debt management, and other needs that are important for preventing relapse [42,100].

PITFALLS IN MANAGEMENT —

Multiple drug dependencies have been reported among GHB users, and clinicians treating patients with GHB withdrawal should be aware of this possibility. Co-dependencies may result from concurrent recreational use of GHB and other drugs, or from use of benzodiazepines, alcohol, or opiates for self-treatment of GHB withdrawal. Conversely, GHB may be used as an alcohol or drug substitute, or for self-treatment of alcohol or drug dependence/withdrawal.

ADDITIONAL RESOURCES

Regional poison control centers — Regional poison control centers in the United States are available at all times for consultation on patients with known or suspected poisoning, and who may be critically ill, require admission, or have clinical pictures that are unclear (1-800-222-1222). In addition, some hospitals have medical toxicologists available for bedside consultation. Whenever available, these are invaluable resources to help in the diagnosis and management of ingestions or overdoses. Contact information for poison centers around the world is provided separately. (See  "Society guideline links: Regional poison centers".)

Society guideline links — Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Treatment of acute poisoning caused by recreational drug or alcohol use" and  "Society guideline links: Poisoning prevention".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Epidemiology** – Illicit use of gamma hydroxybutyrate (GHB) occurs for recreation and for a number of alleged health benefits, including bodybuilding and treatment of insomnia, generalized and social anxiety, and alcohol dependence. GHB use can lead to severe dependence. Cessation can lead to withdrawal, which may be lethal. (See 'Epidemiology' above.)

●**Clinical features** – Onset of GHB withdrawal symptoms occurs rapidly, typically within one to six hours of cessation or decrease. Initial symptoms include anxiety, tremor, agitation, diaphoresis, tachycardia, vomiting, and insomnia. Insomnia can be profound. Within 24 hours, symptoms may progress to severe withdrawal, with refractory agitation, hallucinations, delusions, and delirium. Delirium may develop rapidly and persist as long as 14 days. Symptom course often progresses unpredictably. Autonomic instability, if present, is usually mild to moderate. (See 'Clinical features of withdrawal' above.)

Severe and refractory agitation increases the risk of hyperthermia, rhabdomyolysis, and disseminated intravascular coagulation. (See 'Complications' above.)

●**Diagnosis** – The diagnosis of GHB withdrawal is made clinically based on the presence of typical symptoms in an individual with a known history of prolonged or habitual GHB use. Without such a history, the clinician must evaluate the patient for other, more common causes of delirium with hyperactive behavior, for which the differential diagnosis is broad. (See 'Differential diagnosis' above and  "Delirium: Evaluation and diagnosis" and  "General approach to drug poisoning in adults".)

●**Laboratory studies** – No laboratory tests are necessary to diagnosis GHB withdrawal. Tests are obtained on the basis of the history and examination to investigate alternative diagnoses or complications. In patients experiencing GHB withdrawal, we generally obtain the following studies: basic electrolytes, blood urea nitrogen and creatinine, creatine kinase, and a complete blood count. Co-ingestants are common among individuals who use GHB, so it is reasonable to perform the basic studies for poisoned patients, including fingerstick glucose, acetaminophen and salicylate levels, electrocardiogram, and a pregnancy test in females of childbearing age. (See 'Laboratory evaluation' above.)

●**Management** – Management of GHB withdrawal is primarily supportive, with administration of sedatives to control agitation, delirium, hyperthermia, and seizures, and careful monitoring for respiratory depression and potential complications. We suggest clinicians use long-acting benzodiazepines for the control of symptoms due to GHB withdrawal (Grade 2C). We give diazepam 10 mg intravenously (IV) every 5 to 10 minutes; titrate to restfulness. (See 'Management of acute withdrawal' above and 'Benzodiazepines' above.)

Patients with extreme agitation may require more frequent and larger doses. Very large doses may be administered, provided respiratory status is closely monitored and tracheal intubation can be performed immediately if necessary. Alternative and adjunctive treatments include barbiturates, baclofen, propofol, and dexmedetomidine. (See 'Severe withdrawal with delirium' above and 'Barbiturates' above and 'Propofol' above and 'Baclofen' above.)

●**Treatment site **– The clinical course of withdrawal is unpredictable, even with optimal treatment. For this reason, we recommend that patients with mild withdrawal be treated in an inpatient setting or in a closely monitored outpatient setting using a GHB detoxification protocol and with ready access to acute medical care. Patients with severe withdrawal require admission to an intensive care unit. Closely monitored detoxification for planned GHB withdrawal in ambulatory settings may be safe for patients who ingest lower cumulative daily doses and are not at risk for severe withdrawal. (See 'Management of acute withdrawal' above and 'Outpatient detoxification for acute withdrawal' above.)

# REFERENCES

* Dyer JE, Roth B, Hyma BA. Gamma-hydroxybutyrate withdrawal syndrome. Ann Emerg Med 2001; 37:147.
* McDaniel CH, Miotto KA. Gamma hydroxybutyrate (GHB) and gamma butyrolactone (GBL) withdrawal: five case studies. J Psychoactive Drugs 2001; 33:143.
* Sivilotti ML, Burns MJ, Aaron CK, Greenberg MJ. Pentobarbital for severe gamma-butyrolactone withdrawal. Ann Emerg Med 2001; 38:660.
* Zvosec DL, Smith SW, McCutcheon JR, et al. Adverse events, including death, associated with the use of 1,4-butanediol. N Engl J Med 2001; 344:87.
* Miotto K, Darakjian J, Basch J, et al. Gamma-hydroxybutyric acid: patterns of use, effects and withdrawal. Am J Addict 2001; 10:232.
* McDonough M. GHB dependence: Lessons from a small case series. J Alcoholism Drug Depend 2013; 1:112.
* Kamal RM, van Noorden MS, Wannet W, et al. Pharmacological Treatment in γ-Hydroxybutyrate (GHB) and γ-Butyrolactone (GBL) Dependence: Detoxification and Relapse Prevention. CNS Drugs 2017; 31:51.
* van Noorden MS, Mol T, Wisselink J, et al. Treatment consumption and treatment re-enrollment in GHB-dependent patients in The Netherlands. Drug Alcohol Depend 2017; 176:96.
* Dijkstra BA, Kamal R, van Noorden MS, et al. Detoxification with titration and tapering in gamma-hydroxybutyrate (GHB) dependent patients: The Dutch GHB monitor project. Drug Alcohol Depend 2017; 170:164.
* Brunt TM, van Amsterdam JG, van den Brink W. GHB, GBL and 1,4-BD addiction. Curr Pharm Des 2014; 20:4076.
* Brunt TM, Koeter MW, Hertoghs N, et al. Sociodemographic and substance use characteristics of γ hydroxybutyrate (GHB) dependent inpatients and associations with dependence severity. Drug Alcohol Depend 2013; 131:316.
* Dijkstra BAG, Beurmanjer H, Goudriaan AE, et al. Unity in diversity: A systematic review on the GHB using population. Int J Drug Policy 2021; 94:103230.
* Tay E, Lo WKW, Murnion B. Current Insights on the Impact of Gamma-Hydroxybutyrate (GHB) Abuse. Subst Abuse Rehabil 2022; 13:13.
* LeTourneau JL, Hagg DS, Smith SM. Baclofen and gamma-hydroxybutyrate withdrawal. Neurocrit Care 2008; 8:430.
* Wang YG, Swick TJ, Carter LP, et al. Safety overview of postmarketing and clinical experience of sodium oxybate (Xyrem): abuse, misuse, dependence, and diversion. J Clin Sleep Med 2009; 5:365.
* Addolorato G, Leggio L, Ferrulli A, et al. The therapeutic potential of gamma-hydroxybutyric acid for alcohol dependence: balancing the risks and benefits. A focus on clinical data. Expert Opin Investig Drugs 2009; 18:675.
* Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Treatment Episode Data Set (TEDS) 2016: Admissions to and Discharges from Publicly Funded Substance Use Treatment. Center for Behavioral Health Statistics and Quality, Substance Abuse and Mental Health Services Administration; SAMHSA, Rockville, MD 2018.
* Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Treatment Episode Data Set (TEDS) 2021: Annual Detailed Tables. Center for Behavioral Health Statistics and Quality, Substance Abuse and Mental Health Services Administration; SAMHSA, Rockville, MD 2023.
* Antidote Treatment Service. Out of your mind: Improving provision of drug and alcohol treatment for lesbian, gay, bisexual and trans people. Scoping Study. London Friend, London, UK 2014. Available at: http://londonfriend.org.uk/wp-content/uploads/2014/06/Out-of-your-mind.pdf (Accessed on November 02, 2017).
* Choudhuri D, Cross S, Dargan PI, et al. Psychiatric aspects of acute withdrawal from gamma-hydroxybutyrate (GHB) and its analogue gamma-butyrolactone (GBL): implications for psychiatry services in the general hospital. Int J Psychiatry Clin Pract 2013; 17:154.
* Bell J, Collins R. Gamma-butyrolactone (GBL) dependence and withdrawal. Addiction 2011; 106:442.
* Wood DM, Brailsford AD, Dargan PI. Acute toxicity and withdrawal syndromes related to γ-hydroxybutyrate (GHB) and its analogues γ-butyrolactone (GBL) and 1,4-butanediol (1,4-BD). Drug Test Anal 2011; 3:417.
* Polledri L, Bowden-Jones O, Abdulrahim D et al.  Demographics, treatment completion, and complications among 80 patients receiving an outpatient medically assisted GHB/GBL detoxification.  Central and Northwest London NHS, NHS Foundation Trust. 2015. https://www.addiction-ssa.org/images/uploads/PolledriL_Poster_GHB_GBL_Detox_Nov_15.pdf.
* Abdulrahim D, Bowden-Jones O, on behalf of the NEPTUNE Expert Group. Guidance on the management of acute and chronic harms of club drugs and novel psychoactive substances. Novel Psychoactive Treatment UK Network (NEPTUNE). London, 2015.
* Durgahee S, Allen G, Williams H. The "G" men: A profile of GBL/GHB users in an area of high drug-related mortality. Irish J Psych Med 2014; 31:275.
* Joyce N. The experience and meaning of problematic “G” (GHB/GBL) use in an Irish context: An interpretative phenomenological analysis. Int J Mental Health and Addiction 2018; 16:1033.
* Balston A, Hunjan K, Kelleher M. The use of chlordiazepoxide for outpatient gamma-butyrolactone (GBL) detoxification: An observational study. Drug Sci 2023; 9:1.
* Public Health England National Statistics.  Data tables: Adult substance misuse statistics from the National Drug Treatment Monitoring System (NDTMS), April 2016 to March 2017. https://www.gov.uk/government/statistics/substance-misuse-and-treatment-in-adults-statistics-2016-to-2017 (Accessed on January 21, 2024).
* Office for Health Improvement and Disparities.  Data tables: Adult substance misuse statistics from the National Drug Treatment Monitoring System (NDTMS), 2022 to 2023. https://www.gov.uk/government/statistics/substance-misuse-treatment-for-adults-statistics-2022-to-2023 (Accessed on January 21, 2024).
* Turning Point 2023.  AOD Stats: Victorian Alcohol and Drug Statistics (VADC) Data Extract. https://aodstats.org.au/explore-data/treatment-services-vadc/ (Accessed on January 19, 2024).
* Cappetta M, Murnion BP. Inpatient management of gamma-hydroxybutyrate withdrawal. Australas Psychiatry 2019; 27:284.
* Siefried KJ, Ezard N, Christmass M, et al. A clinical research priority setting study for issues related to the use of methamphetamine and emerging drugs of concern in Australia. Drug Alcohol Rev 2022; 41:309.
* Harjanto R, Du Toit A, Sperandei S, et al. Severity and outcomes of admissions for gamma hydroxy-butyrate disorders before and after COVID-19 pandemic restrictions in South Western Sydney. Journal of Substance Use 2023.
* Freeman G, Siefried KJ, Roberts DM, et al. Phenobarbital to manage severe gamma-hydroxybutyrate withdrawal: A case series. Drug Alcohol Rev 2023; 42:27.
* LADIS 2023. Interim Report: Key figures for addiction care.  National Alcohol and Drug Information System. Houten, March 2023. https://www.ladis.eu/nl/middelen/ghb (Accessed on January 21, 2024).
* Vos CF, Pop-Purceleanu M, van den Berg MJW, Schellekens AFA. Successful treatment of severe, treatment resistant GHB withdrawal through thiopental-coma. Subst Abus 2021; 42:33.
* Beurmanjer H, Asperslag EM, Oliemeulen L, et al. A Qualitative Approach in Understanding Illness Perception and Treatment Needs in Patients with Gamma Hydroxybutyrate Use Disorder. Eur Addict Res 2019; 25:248.
* Neu P. [Course and complications of GHB detoxification treatment: a 1-year case series]. Nervenarzt 2019; 90:509.
* Neu P, Danker-Hopfe H, Fisher R, Ehlen F. GHB: a life-threatening drug complications and outcome of GHB detoxification treatment-an observational clinical study. Addict Sci Clin Pract 2023; 18:62.
* Santlal K, Fenton F, Keenan E, et al. The Club Drugs Clinic Ireland in the National Drug Treatment Centre. Presentation, National Health Service Executive, Dublin, Ireland. January 23, 2020.
* Brunt T, van Amsterdam J, van den Brink. GHB, GBL and 1,4-BD addiction. Curr Pharm Des 2014; 20:1.
* Croes E, de Neree to Babberich C, Schurmann L, et al. Developments in acute health incidents from GHB use: An inventory. Trimbos Instituut; Netherlands Institute of Mental Health and Addiction, Utrecht, Netherlands, 2019.
* Raposo Pereira F, McMaster MTB, de Vries YAT, et al. Demographic and Clinical Characteristics of Regular GHB-Users with and without GHB-Induced Comas. Subst Use Misuse 2020; 55:2148.
* Trimbos Instituut. Inspiration and accessibility: Working together towards a life without GHB.  A guide for Dutch municipalities to tackle GHB problems. Netherlands Institute of Mental Health and Addiction 2021.
* Perez E, Chu J, Bania T. Seven days of gamma-hydroxybutyrate (GHB) use produces severe withdrawal. Ann Emerg Med 2006; 48:219.
* Kamal RM, Dijkstra BA, de Weert-van Oene GH, et al. Psychiatric comorbidity, psychological distress, and quality of life in gamma-hydroxybutyrate-dependent patients. J Addict Dis 2017; 36:72.
* Glisson JK, Norton J. Self-medication with gamma-hydroxybutyrate to reduce alcohol intake. South Med J 2002; 95:926.
* Corkery JM, Loi B, Claridge H, et al. Gamma hydroxybutyrate (GHB), gamma butyrolactone (GBL) and 1,4-butanediol (1,4-BD; BDO): A literature review with a focus on UK fatalities related to non-medical use. Neurosci Biobehav Rev 2015; 53:52.
* Zvosec DL, Smith SW, Porrata T, et al. Case series of 226 γ-hydroxybutyrate-associated deaths: lethal toxicity and trauma. Am J Emerg Med 2011; 29:319.
* Kamal RM, van Noorden MS, Franzek E, et al. The Neurobiological Mechanisms of Gamma-Hydroxybutyrate Dependence and Withdrawal and Their Clinical Relevance: A Review. Neuropsychobiology 2016; 73:65.
* Lingford-Hughes A, Patel Y, Bowden-Jones O, et al. Improving GHB withdrawal with baclofen: study protocol for a feasibility study for a randomised controlled trial. Trials 2016; 17:472.
* Kamal RM, Dijkstra BA, Loonen AJ, De Jong CA. The Effect of Co-occurring Substance Use on Gamma-hydroxybutyric Acid Withdrawal Syndrome. J Addict Med 2016; 10:229.
* de Jong CA, Kamal R, Dijkstra BA, de Haan HA. Gamma-hydroxybutyrate detoxification by titration and tapering. Eur Addict Res 2012; 18:40.
* Wolf CJH, Beurmanjer H, Dijkstra BAG, et al. Characterization of the GHB Withdrawal Syndrome. J Clin Med 2021; 10.
* McDonough M, Kennedy N, Glasper A, Bearn J. Clinical features and management of gamma-hydroxybutyrate (GHB) withdrawal: a review. Drug Alcohol Depend 2004; 75:3.
* Reeves, J, Duda, R. GHB/GBL intoxication and withdrawal: A review and case presentation. Addictive Disorders and their Treatment 2003; 2:25.
* Corstens D. Excited delirium syndrome after withdrawal from 10 days long recreationally used GHB. J Forensic Leg Med 2018; 54:74.
* Röell AE, Ramnarain D, Kamal R. Successful Treatment of Severe Gamma-Hydroxybutyric Acid Withdrawal Syndrome With Dantrolene. Cureus 2021; 13:e16398.
* Sundal EV, Giil LM. [Severe delirium after GHB abuse]. Tidsskr Nor Laegeforen 2020; 140.
* Galloway GP, Frederick SL, Staggers FE Jr, et al. Gamma-hydroxybutyrate: an emerging drug of abuse that causes physical dependence. Addiction 1997; 92:89.
* Eiden C, Capdevielle D, Deddouche C, et al. Neuroleptic malignant syndrome-like reaction precipitated by antipsychotics in a patient with gamma-butyrolactone withdrawal. J Addict Med 2011; 5:302.
* Glasper A, McDonough M, Bearn J. Within-patient variability in clinical presentation of gamma-hydroxybutyrate withdrawal: a case report. Eur Addict Res 2005; 11:152.
* van Mechelen JC, Dijkstra B, Vergouwen A. Severe illicit gamma-hydroxybutyric acid withdrawal in a pregnant woman: what to do? BMJ Case Rep 2019; 12.
* Dyer JE, Haller CA. Gamma hydroxybutyrate and the comatose patient. Pulmonary and Critical Care Update, Chest Online 2001, Lesson 22. www.chestnet.org/education/online/pccu/vol14/index.php (Accessed on August 22, 2007).
* Miotto K, Roth B. GHB withdrawal syndrome. Texas Commission on Alcohol and Drug Abuse. Austin, TX 2001. Available online at: http://www.dshs.state.tx.us/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=10417.
* Zvosec D, Smith S, Ladmer D. Gamma hydroxybutyrate withdrawal syndrome in the emergency department: Clinical course and autonomic instability. Ann Emerg Med 2006; 48:S100.
* Wojtowicz JM, Yarema MC, Wax PM. Withdrawal from gamma-hydroxybutyrate, 1,4-butanediol and gamma-butyrolactone: a case report and systematic review. CJEM 2008; 10:69.
* van Noorden MS, Kamal RM, Dijkstra BA, et al. A case series of pharmaceutical gamma-hydroxybutyrate in 3 patients with severe benzodiazepine-resistant gamma-hydroxybutyrate withdrawal in the hospital. Psychosomatics 2015; 56:404.
* Habibian S, Ahamad K, McLean M, Socias ME. Successful Management of Gamma-hydroxybutyrate (GHB) Withdrawal Using Baclofen as a Standalone Therapy: A Case Report. J Addict Med 2019; 13:415.
* Delic M. Inpatient management of GHB/GBL withdrawal. Psychiatr Danub 2019; 31:354.
* Friedman J, Westlake R, Furman M. "Grievous bodily harm:" gamma hydroxybutyrate abuse leading to a Wernicke-Korsakoff syndrome. Neurology 1996; 46:469.
* Jacobs, K, Bain, B. Delirium with Wernicke's disease after abrupt cessation of 1,4 butanediol. Med Psychiatry 1999:41.
* Ghio L, Cervetti A, Respino M, et al. Management and treatment of gamma butyrolactone withdrawal syndrome: a case report and review. J Psychiatr Pract 2014; 20:294.
* Beurmanjer H, Luykx JJ, De Wilde B, et al. Tapering with Pharmaceutical GHB or Benzodiazepines for Detoxification in GHB-Dependent Patients: A Matched-Subject Observational Study of Treatment-as-Usual in Belgium and The Netherlands. CNS Drugs 2020; 34:651.
* Lai W, Raposa JT, Parlapalli R. Treatment of Poorly Responsive Gamma-Hydroxybutyrate Withdrawal With Baclofen: A Case Report. Cureus 2022; 14:e25728.
* Supady A, Schwab T, Busch HJ. ["Liquid ecstasy": gamma-butyrolactone withdrawal delirium with rhabdomyolysis and dialysis dependent renal failure]. Dtsch Med Wochenschr 2009; 134:935.
* Bhattacharya IS, Watson F, Bruce M. A case of γ-butyrolactone associated with severe withdrawal delirium and acute renal failure. Eur Addict Res 2011; 17:169.
* Benjamin DM. Gamma-hydroxybutyrate (GHB) - Withdrawal with severe rhabdomyolysis, hyperkalemia, and cardiac arrest.  (Abstract K4), Proceedings of the American Academy of Forensic Sciences, San Antonio, TX, February 2007. Vol. XIII.
* Strand NAW, Petersen TS, Nielsen LM, Boegevig S. [Treatment of gamma-hydroxybutyrate withdrawal]. Ugeskr Laeger 2017; 179.
* Dill C, Shin S. High-dose intravenous benzodiazepine. Acad Emerg Med 2000; 7:308.
* Taylor D, Barnes T, Young A. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14, Wiley Blackwell, West Sussex 2021.
* Dyke N, Thompson J. Successful use of the CIWA-Ar scake for gamma-butyrolactone withdrawa. Clin Toxicol 2009; 47:714.
* Wiegand TJ, Zvosec DL, Smith SW. Use of propofol for severe GHB withdrawal: Two cases (Abstract). J Tox Clin Tox 2005; 43:665.
* Colby D, Albertson T, Chenoweth J, et al. 1,4 butanediol withdrawal and pharmacologic management: A case series. Clin Toxicol 2015; 53:675.
* Tay EM, Graham RI, Day RO. Severe GHB withdrawal delirium managed with dexmedetomidine. Med J Aust 2016; 205:251.
* Reade MC, Finfer S. Sedation and delirium in the intensive care unit. N Engl J Med 2014; 370:444.
* Sabbe M, Desmet F, Dewinter S. The use of intravenous baclofen as therapy for gamma-hydroxybutyric acid withdrawal syndrome. Remedy Open Access 2017; 2:1.
* Agabio R, Preti A, Gessa GL. Efficacy and tolerability of baclofen in substance use disorders: a systematic review. Eur Addict Res 2013; 19:325.
* Floyd CN, Wood DM, Dargan PI. Baclofen in gamma-hydroxybutyrate withdrawal: patterns of use and online availability. Eur J Clin Pharmacol 2018; 74:349.
* Rood IM, Seijger CG, van Waarde JA, et al. [Hypernatremia caused by treatment with GHB obtained via a doctor's prescription]. Tijdschr Psychiatr 2017; 59:47.
* Santlal K, Gibbons Z, McCarron P, et al. Gamma hydroxybutyrate and gamma butyrolactone (GHB/GBL): A case series of inpatient and outpatient detoxification. Club Health Conference. Dublin, Ireland. June 24-26, 2017.
* The NHS Patient Safety Strategy. https://www.england.nhs.uk/patient-safety/the-nhs-patient-safety-strategy/ (Accessed on January 21, 2024).
* Kamal RM, Schellekens A, De Jong CA, Dijkstra BA. Baclofen as relapse prevention in the treatment of Gamma- Hydroxybutyrate (GHB) dependence: an open label study. BMC Psychiatry 2015; 15:91.
* Detoxification and Substance Abuse Treatment. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, No. 45. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US); 2006. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64116/box/fig4.5/?report=objectonly# (Accessed on January 19, 2024).
* van Amsterdam JG, Brunt TM, McMaster MT, Niesink RJ. Possible long-term effects of γ-hydroxybutyric acid (GHB) due to neurotoxicity and overdose. Neurosci Biobehav Rev 2012; 36:1217.
* Beurmanjer H, Bruijnen CJWH, Greeven PGJ, et al. Cognitive Impairments in Patients with GHB Use Disorder Predict Relapse in GHB Use. Eur Addict Res 2022; 28:350.
* Raposo Pereira F, McMaster MTB, Polderman N, et al. Adverse effects of GHB-induced coma on long-term memory and related brain function. Drug Alcohol Depend 2018; 190:29.
* Raposo Pereira F, McMaster MTB, de Vries YDAT, et al. Influence of Gamma-Hydroxybutyric Acid-Use and Gamma-Hydroxybutyric Acid-Induced Coma on Affect and the Affective Network. Eur Addict Res 2019; 25:173.
* Raposo Pereira F, McMaster MTB, Schellekens A, et al. Effects of Recreational GHB Use and Multiple GHB-Induced Comas on Brain Structure and Impulsivity. Front Psychiatry 2020; 11:166.
* Beurmanjer H, Verbrugge CA, Schrijen S, et al. Treatment of GHB dependence after
detoxification; Final report NISPA GHB Monitor 2.0, 2016. Nijmegen, Netherlands.
* Barth KS, Hines S, Albanese RP. Permanent neurologic damage from chronic gamma hydroxybutyrate abuse. Am J Addict 2006; 15:483.
* Santlal K, Fenton F, O’Dea S, et al. A collaborative response to chemsex and GHB usage in Ireland. 3rd European Chemsex Forum, Paris, France. November 14, 2019.
* Beurmanjer H, Kamal RM, de Jong CAJ, et al. Baclofen to Prevent Relapse in Gamma-Hydroxybutyrate (GHB)-Dependent Patients: A Multicentre, Open-Label, Non-Randomized, Controlled Trial. CNS Drugs 2018; 32:437.
* Kamal RM, Loonen AJ, Dijkstra BA, De Jong CA. Baclofen as relapse prevention in the treatment of gamma-hydroxybutyrate dependence: a case series. J Clin Psychopharmacol 2015; 35:313.Topic 309 Version 29.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🍷 Аддиктология и наркология]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Расстройство, связанное с употреблением психоактивных в]]

  - [[Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ — лечение непрерывного ухода]]